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中国人民解放军总医院 编者按 2016年8月，中华医学会内分泌学分会制定的《中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识》（以下简称“《共识》”）正式发表于《中华内分泌代谢杂志》[1] 。这是我国临床内分泌学专家根据当前中国2型糖尿病（T2DM）和肥胖患者流行病学特征及现有临床证据，制定的首部专门针对T2DM合并肥胖综合管理的共识文件，临床意义重大。为帮助临床医生理解《共识》精髓并将其付诸实践，本文特摘取部分重点、亮点内容进行解读。
《共识》背景： 我国T2DM合并肥胖管理形势严峻 2010年中国国家疾病控制中心和中华医学会内分泌学分会调查了中国18岁以上人群糖尿病患病情况，以糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%作为诊断标准之一，中国成人糖尿病患病率高达11.6%，患病人数居全球首位[2] 。随着生活方式的改变，我国肥胖患病率亦呈快速上升趋势，且与T2DM关系密切。中国超重人群糖尿病患病率为12.8%，肥胖人群糖尿病患病率则高达18.5%[3] 。而在我国T2DM患者中，合并超重的比例为41%，合并肥胖的比例为24.3%，合并腹型肥胖（男性腰围≥ 90 cm、女性腰围≥ 85 cm）的患者高达45.4%[4] 。我国肥胖的特点为总体肥胖程度较轻，但体脂分布趋向于腹腔内积聚，更易形成腹型肥胖。以上数据提示，我国T2DM合并超重/肥胖、尤其是腹型肥胖的患病率非常高，约占T2DM患者的1/4 ~ 1/2，面对如此庞大的患者群如何管理是个严峻的临床挑战。 《共识》意义： T2DM合并肥胖患者综合管理获益多 T2DM与肥胖互为因果，相互影响，两者共病则令病情更加恶化。体重或腰围增加均可加重胰岛素抵抗，增加T2DM发生风险及血糖控制难度。内脏脂肪增加可能是肥胖患者发生胰岛素抵抗的主要原因。Kim等研究发现，内脏脂肪增加T2DM患者血糖控制的难度，内脏脂肪越多，患者需要的基础胰岛素多[5] 。而与单纯肥胖患者相比，T2DM合并肥胖患者减重更加困难，因胰岛素等传统降糖药物可能增加体重，导致患者肥胖程度增加。而且，T2DM合并肥胖还可使慢性并发症如慢性肾脏病和心脑血管疾病患病风险升高。因此，对于T2DM合并肥胖患者，减轻体重可改善胰岛素抵抗、降低血糖和改善心血管疾病危险因素，对于预防慢性并发症、提高患者生活质量具有重要意义。 很多国外权威指南均推荐超重或肥胖的糖尿病患者应适当减重。2014年美国糖尿病协会（ADA）《糖尿病医学诊疗标准》强烈推荐，糖尿病患者适当减轻体重可获得包括改善血糖、血压和/或血脂等在内的多重临床获益（A级推荐）[6] 。2014年美国糖尿病教育计划（NDEP）《糖尿病和糖尿病高危患者管理指导原则》强调，对于超重或肥胖的T2DM患者，减重是一个重要目标，适当减重（平均10%）可改善血糖、血压和血脂控制[7]。该《共识》则为中国T2DM合并肥胖患者的综合管理提供了重要指导，在控制目标、管理流程、干预措施等方面给出了具体建议，以供临床医生参考。
《共识》亮点： 降糖减重，双管齐下 《共识》指出，T2DM合并超重或肥胖患者的管理应降糖、减重双管齐下，综合评估患者血糖和肥胖程度，根据HbA1c、体重指数（BMI）和腰围制定管理策略。在控制血糖的基础上，对于超重患者应尽量使腰围（男性< 85="">< 80=""><24>2 ）达标；超重且腰围超标患者至少减重3% ~ 5%。HbA1c已控制在7%以下的患者维持目前降糖方案；HbA1c在7%以上的患者，在减重同时调整降糖方案。同时，生活方式干预以及控制心血管危险因素贯穿全程。如上述处理6个月无效，可考虑其他降低体重的治疗手段（图1）。 图1. T2DM合并超重或肥胖管理流程图 《共识》建议药物治疗总体原则为：应优先考虑使用有利于减轻体重或对体重影响中性的药物；需要胰岛素治疗的肥胖T2DM患者建议联合使用至少一种其他降糖药物，以减轻因胰岛素剂量过大引起的体重增加。各种降糖药物的作用机制不同，对体重的影响也存在差异，T2DM合并肥胖患者在选择降糖药物时应兼顾血糖和体重。在目前常用降糖药物中，二甲双胍和GLP-1受体激动剂是兼具降糖、减重、减少内脏脂肪疗效的药物（表1）。 表1. 常用降糖药物对血糖、体重及内脏脂肪的作用 GLP-1受体激动剂主要通过激活GLP-1受体发挥作用，其降糖作用具有葡萄糖浓度依赖性，低血糖发生率极低。以利拉鲁肽为例，其在降糖、减重、减少腰围和内脏脂肪方面积累了充分的循证医学证据。LEAD系列研究[8-13]表明，利拉鲁肽无论单药或联合治疗，均能显著降低HbA1c 1.1% ~ 1.6%，降低体重1.0 ~ 3.2 kg，持久缩小患者腰围；且基线体重、腰围越大，利拉鲁肽降低体重、缩小腰围的效果越显著[14]。一项2015年发表的中国人群研究数据显示，利拉鲁肽治疗我国T2DM合并超重/肥胖患者24周，可使HbA1c降低1.74%，体重降低7.51 kg，腰围减少7.52 cm[15]。最新发表的利拉鲁肽心血管结局研究（LEADER）结果显示，利拉鲁肽长期治疗可使T2DM患者体重持续下降，治疗3年时利拉鲁肽组患者体重较安慰剂组显著减轻2.3 kg（图2） [16]。
根据《共识》推荐，在目前降糖药中，GLP-1受体激动剂减少内脏脂肪的作用明确且疗效最强。LEAD 2研究显示，利拉鲁肽1.2 mg或1.8 mg治疗可使T2DM患者内脏脂肪分别减少17.1%和16.4% [9]。2015年新研究显示，利拉鲁肽可显著减少内脏脂肪新指标——肝脏脂肪与心外膜脂肪组织（EAT）含量。法国研究显示，利拉鲁肽治疗T2DM患者（83%合并非酒精性脂肪肝）6个月，可使肝脏脂肪含量降低33.3% [17] 。美国研究显示，利拉鲁肽联合二甲双胍治疗超重/肥胖T2DM患者6个月可使EAT含量降低42%，单独使用二甲双胍者EAT含量无明显变化，且利拉鲁肽减少EAT的作用独立于减重作用[18]。由于中国肥胖人群以内脏脂肪积聚为主要特征，尤其适合应用具有减少内脏脂肪作用的降糖药如利拉鲁肽。 结 语 我国T2DM合并肥胖患病率高，且危害严重。为帮助临床医生更好地对该类患者进行综合管理，《中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识》应运而生。《共识》建议，对T2DM合并超重或肥胖患者降糖、减重应双管齐下，药物治疗应优选可兼顾血糖和体重的降糖药。在目前常用降糖药物中，GLP-1受体激动剂是兼具降糖、减重、减少内脏脂肪疗效的药物。其中，利拉鲁肽循证医学证据充分，在有效降糖同时可减轻体重、缩小腰围，减少内脏脂肪，可作为T2DM合并肥胖患者的理想选择。
（来源：《国际糖尿病》编辑部） |
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