心血管病防治之冠心病

动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）简称心血管病，是一大类以动脉粥样硬化为病理基础的疾病的总称。包括冠心病、脑卒中和外周血管病等疾病。《中国心血管健康与疾病报告2019》推算我国心血管病现患人数3.30亿，其中脑卒中1300万，冠心病1100万，心力衰竭890万，下肢动脉疾病4530万，高血压2.45亿。目前，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为45.91%，城市为43.56%。中国心血管病负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题，防治心血管病刻不容缓。

心脏病以冠心病为主，已经成为我国居民的主要死亡原因之一。2019年全国居民死因顺位显示，心脏病死亡已经成为女性的第一位死亡原因，占总死亡人数的27.13%，超过四分之一的女性死于心脏病。男性有21.31%死于心脏病，超过五分之一，排在恶性肿瘤和脑血管病后的第三位死因。心脏病是2019年我国全人群死因的第二位，占全部死亡人数的23.76%，接近于总死亡的四分之一。预防和延缓冠心病的发生和发展是全社会都需要面对的问题，也是每个人，尤其是中老年人必须高度重视的问题。

一、概念

冠心病是指动脉粥样硬化斑块在冠状动脉内壁沉积，导致管腔狭窄或阻塞，引起心肌缺血缺氧的病理进程。目前我国冠心病患者已达1100万，且在未来的10年内，冠心病的患病率和死亡率仍呈上升趋势。冠心病是多重危险因素综合作用的结果，包括高血压、糖尿病、血脂紊乱、吸烟、饮酒、中心型肥胖、果蔬摄入不足、体力活动缺乏、心理社会压力大等。

二、分类

冠心病常表现为慢性、进展性过程，依据临床特点，可将其分为急性冠脉综合征（ACS）和慢性冠脉综合征（CCS）两大类。两者的临床表现及预后、治疗手段均不相同，这是因为两者的病理生理、病理解剖学不同所导致。比如急性冠脉综合征是因为冠脉内不稳定斑块所导致，而慢性冠脉病的斑块则为稳定性或并非斑块所导致。

1.急性冠脉综合征（ACS）：

①症状：劳累或情绪激动诱发的胸骨后压榨样疼痛、呼吸困难；

②心电图表现：ST段抬高、压低、新出现的束支传导阻滞、T波及Q波的动态演变；

③生物标志物：肌钙蛋白水平升高超过正常上限。

2.慢性冠脉综合征（CCS）：

①基础疾病：高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、肥胖等；

②症状：典型的活动时胸骨后疼痛，应用硝酸酯类药物可缓解；

③基本检查：心电图、运动负荷心电图、冠状动脉计算机体层摄影血管造影等；

④男性及中年、老年患者发病率更高。

三、冠心病的危险因素及未来发病风险评估

根据冠心病主要危险因素，对未来发生冠心病的风险进行评估，从而提高每个人对冠心病的防治重视程度。冠心病主要的危险因素包括：高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖和缺乏运动锻炼等。

根据个体危险因素的程度、数量等信息，综合评估未来10年发生冠心病的风险。

四、冠心病发病表现

冠状动脉发生粥样硬化是否即发生冠心病，一定程度上取决于冠状动脉粥样硬化造成血管腔狭窄的程度。病理学上常按狭窄最严重部位的横断面，采用四级分类法：Ⅰ级，管腔狭窄面积≤25%；Ⅱ级，管腔狭窄面积为26%～50%；Ⅲ级，为51%～75%；Ⅳ级，为76%～100%。一般Ⅰ～Ⅱ级粥样硬化并不引起明显的冠状动脉血流量的减少，除冠状动脉痉挛外对冠心病发病并无直接影响。因此，虽然有冠状动脉粥样硬化，但临床可无冠心病的表现，或虽有“冠心病表现”却并非冠心病所致。Ⅲ级以上狭窄者则与冠心病的发生有直接关系。

冠心病的发病除与冠脉狭窄程度有关外，更重要的取决于粥样斑块的稳定性。不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块容易破裂、出血和随后血管腔内的血栓形成，导致“急性冠状动脉综合征”的发生，出现不稳定型心绞痛心肌梗死甚至猝死。

1.无症状性冠心病

也称隐匿性冠心病，包括症状不典型、真正无症状以及有冠心病史但无症状者。约1/4心肌梗死者发病前无临床症状。虽然这些病人无症状但静息或负荷试验时有心肌缺血的心电图改变，包括ST段压低、T波低平或倒置等。病理学检查心肌无明显组织形态学改变。预后与症状性冠心病患者无明显区别，其预后取决于心肌缺血严重性及左室功能受累程度。

2.心绞痛：主要表现为胸骨后的闷胀感、压榨感，并且有明显的焦虑，持续3-5分钟，常常扩散到背部、左侧臂部、下颌、咽喉部、肩部、右臂。有时可累及这些部位但是不影响胸骨后区。

⑴劳力性心绞痛：在情绪激动、饱餐、受寒、用力等增加心肌耗氧情况下发作，含化硝酸甘油或休息后可缓解。有时候心绞痛不典型，可表现为晕厥、虚弱、嗳气、气紧，尤其在老年人。根据发作的频率和严重程度分为不稳定型和稳定型心绞痛。

⑵稳定型心绞痛：是指发作一月以上的劳力性心绞痛，其发作频率、严重程度、持续时间、诱使发作的劳力大小、部位，能缓解疼痛的硝酸甘油用量基本稳定。

⑶不稳定型心绞痛：是指原来的稳定型心绞痛发作频率，持续时间，严重程度增加，或者新发作的劳力性心绞痛，或静息时发作的心绞痛。因为不稳定性心绞痛是急性心肌梗塞的前兆，所以一旦发现应立即到医院就诊。

3.急性心肌梗死：梗死发生前一周左右，经常会有前驱症状，如静息和轻微体力活动时发作的心绞痛，伴有明显的疲惫和不适。梗死时表现为持续性剧烈的闷塞感、压迫感、甚至有刀割样疼痛。位于胸骨后面，常波及整个前胸，以左侧为重。部分病人可沿左臂尺侧向下放射，引起左侧腕部，手指和手掌有麻刺感，部分病人可放射至上肢、颈部、下颌、肩部、以左侧为主。疼痛部位与以前心绞痛部位一致，但持续时间更久，疼痛更重，含化硝酸甘油和休息不能缓解。有时候表现为上腹部疼痛，容易与腹部疾病混淆。并且伴有烦躁不安、呕吐、多汗、冷汗、低热、头晕、极度乏力、濒死感、呼吸困难、心悸、恶心，持续半小时以上，常达数小时。如果发现这样的情况应立即送往医院。 

4.心力衰竭和心律失常：部分冠心病患者原有心绞痛发作，以后由于病变广泛，心肌广泛纤维化，心绞痛逐渐减少到消失，却出现心力衰竭的表现，如气紧，水肿，乏力等，还有各种心律失常，表现为心悸。还有部分患者从来没有心绞痛，而直接表现为心力衰竭和心律失常。

5.猝死：指由于冠心病引起的不可预测的突然死亡，在急性症状出现以后6小时内发生心脏骤停所致。主要是由于缺血造成心肌细胞电生理活动异常，而发生严重心律失常导致。

五、冠心病的诱发因素

冠心病是给心脏供血的冠状动脉粥样硬化，引起斑块形成、管腔狭窄，导致心肌供血不足。在一些诱发因素的影响下引起冠心病的发病，表现为心绞痛、急性心肌梗死、心衰甚至引起心源性猝死。关注并避免冠心病发病诱因至关重要。

1.暴饮暴食

在暴饮暴食后的两个小时内，心肌梗死风险更高。具体原因是如果吃得太多，为了消化食物，血液会向胃肠转移，供应心脏的血液也就相对减少，从而加重心肌缺血；如果吃得过于油腻，摄入脂肪太多，血液中的脂肪含量也会迅速升高，从而减慢血液流动速度，容易形成血栓，引发心肌梗死。此外，过量饮酒会引起大脑兴奋、心率加快、血压升高，也可诱发心律失常。

2.用力排便

当用力排便时，会引起腹压、血压升高，同时心率也会加快，这时候会导致心肌耗氧量增加，从而发生心肌急性缺血，甚至可引发心肌梗死。而且血管压力增大、血流速度加快，容易把血管壁上的斑块冲刷下来，这些斑块会堵塞血管，引发急性心梗甚至猝死。

3.洗澡

洗澡时全身血管扩张，长时间待在密闭缺氧的环境里，容易引起大脑和心脏缺血。饭后不要马上洗澡。刚吃完饭，大量血液聚集在胃部，其他器官处于相对缺血状态。另外，饥饿的时候也不要洗澡，血糖过低也容易发生晕厥等意外。

4.剧烈运动

当你在运动时，觉得心跳非常快，呼吸比较困难，开口说话也很困难，这时候，就属于剧烈运动了。剧烈运动会迫使心脏加倍工作，心脏强烈收缩舒张，造成血压突然升高，心率过快，心肌缺氧，甚至诱发心肌梗死。

5.过度悲伤

我们的心脏节律受到植物神经的支配，其中，交感神经兴奋会使心率加快，心脏血管收缩，血压上升。当悲伤情绪无法排解时，交感神经系统兴奋，分泌出大量激素，使心跳加速、动脉收缩，心肌供血减少，继而引起如胸痛、气短和休克等症状。

6.压力过大

连续加班、长期压力过大，交感神经系统会长期处于兴奋状态，导致心脏负担过大，可能引发心脏病。

7.情绪激动

看电视、打牌、下棋时常久坐不动，若情绪突然激动，血压会一路飙升，心率增快，容易诱发心肌缺血。

8.早上起床

在夜晚睡眠时，人体各个系统处于半休眠的状态，而早晨清醒后，身体的各个器官还没有完全苏醒，这时候猛地起床，可能对心脏、关节造成突然的负担，特别是高血压患者容易出现呼吸、心跳加快，血流加速，血压骤然上升，这时，对心血管的考验比较大，容易出现心脏事件。

9.打呼噜

是睡眠呼吸暂停的一个表现，这个疾病在睡眠过程中反复出现呼吸暂停，可导致夜间急性心肌缺血缺氧，严重时还会诱发急性心梗。

10.气温骤变

人体对温度变化会进行调节，但突然的气温变化会对人体调节系统产生一定压力。比如，当气温骤降时，人体心跳加快，血压升高，心脏需要更用力地泵血，这会为一部分人带来健康隐患。寒冷、风大和日照时间缩短会增加心肌梗死的风险，其中，气温对心肌梗死的影响最为明显。一般来说，每年11月到来年3月是猝死的高峰期。