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开放性椎间盘切除术是治疗腰椎间盘撕裂或突出最常用的手术方法。椎间盘是一种兼具连接和缓冲作用的组织，位于被称为“椎体”的脊椎骨之间。椎间盘外缘，称为纤维环，随着年龄增长或受损而变得脆弱，破裂后椎间盘内部柔软的部分，也就是髓核，就会凸出，可称为椎间盘突出，椎间盘脱出或椎间盘滑移或膨出。一旦椎间盘内部组织向外延伸超过椎间盘正常外缘，就会挤压脊柱非常敏感的神经组织。“凸出”椎间盘会压缩甚至损伤神经组织，导致背部、单侧或双侧下肢乏力、刺痛或疼痛。开放性椎间盘切除术切除了部分损伤的椎间盘，神经获得减压后疼痛得以缓解。 手术时，通过脊柱上方皮肤的较小切口，切除部分韧带与骨组织并最终切除部分椎间盘。 在过去60年间，开放性椎间盘切除术一直得到应用且不断改进。随着时间推移，诊断工具如核磁共振（MRI）与计算机断层扫描（CT）的改进使得医生能更好地把握哪些患者手术效果最好，从而使该术式精细化的同时改善疗效。 并不是所有腰椎间盘突出症患者都需要行开放性椎间盘切除术。多数患者通过保守治疗如休息，理疗，抗炎药物与硬膜外注射即可缓解疼痛。然而，疼痛有时对这些治疗方法无反应，这就需要进行更积极的干预。 如背部与腿部疼痛对保守治疗无效，且持续4-6周或更久，那么医生应申请诊断性检查，如X线片，MRI或CT扫描，以确认疼痛来源与损伤程度。如果确诊为椎间盘突出，则推荐进行开放性椎间盘切除术。 目前，脊柱外科中某些手术的完成方式正在经历变革。椎间盘切除术现在可在局麻下通过更小的切口在镜下使用专门器械完成。一些简单的病例可推荐此种手术，但如果椎间盘突出范围较大，或椎间盘碎片或周围骨质损坏，疼痛或无力症状严重，此时开放性椎间盘切除术仍被脊柱领域认为是治疗上的“金标准”，开放性椎间盘切除术能最大程度上允许术者看清和显露术野。 在中线皮肤上放置一个2～3cm的切口标识，透视确定其正对手术椎间隙。依次切开皮肤、皮下组织和腰背筋膜（图41－4）。使用单极电凝或刀片沿中线切开腰背筋膜，尽早找到过往神经根，避免损伤。辨认出行神经根后，先用双极电凝凝结硬膜外静脉丛，去除硬膜外脂肪，再用剥离器或使用神经拉钩探査椎体背侧，触探椎间隙。这时，有可能需要透视检查椎间隙是否正确。到达手术侧的棘突。自骨膜下将椎旁肌从棘突和椎板上剥离，仔细剥离到椎板外缘，避免损伤关节突关节囊。要尽可能在骨膜下剥离，以减少对椎旁肌的损伤，避免继发性出血。剥离范围包括椎板间隙的上下半椎板。自棘突和椎板间向外剥离至关节突关节内缘（图41－5A）。安放自动牵开器进行显露。 图41－4 椎间盘摘除的手术入路横截面示意图。A．标准的正中入路显微椎间盘摘除术，自中线分离肌肉，并向侧方牵开。B．劈开肌肉的旁外侧入路 在去除任何骨质之前，要再次进行透视，确保手术部位正确。当确认手术部位后，用高速磨钻去除病变间隙上位椎板的下缘。尽管有时椎板间隙较宽，可以不用切除半侧椎板，但显露充分可以减少牵拉神经根的需求。 用刮匙从上位椎板的下部的前方剥离黄韧带，然后用枪钳去除黄韧带（图41－5B－D）。神经根位于外下方。在显微镜下，可以使用粗粒金刚石钻头来替代或配合刮匙、咬骨钳，去除骨质。靠近中线的黄韧带叠压在硬膜囊上，通常予以保留。 用尖刀切开黄韧带，随后用枪钳将黄韧带切断或一点一点地咬除（图41－5E）。这个区域的硬膜外腔存在一些脂肪，覆盖于硬膜囊中央和硬膜囊外下方的神经根。在摘除椎间盘之前，仔细检查神经根，看清神经根的外缘，避免损伤硬膜囊和神经根。当神经根周围的硬膜腔有粘连时，要分开与腹侧硬膜囊或突出的椎间盘的粘连，使神经根能够移动和牵开。游离的突出物一般在椎间隙附近，可能在神经根的尾侧，可能在椎间盘的裂口内，也有可能位于出行神经根的下方。发现椎间盘碎片时，应该先将其移除，再牵开已经被突出物压迫变形的神经根，以免损伤神经根。有些医生在发现较大的游离的突出物后就不再进入椎间盘内；但为了减少椎间盘突出复发的可能性，笔者常规进入椎间盘内，取出松动的髓核碎片是很轻松的（图41－5F）。 要做到这些，需先用尖刀切开椎间盘。在纤维环上切开个小窗，进入椎间盘内。用正反向直角刮匙和各种型号的髓核钳摘除椎间盘（图41－5G）。需要注意的是，不要侵犯纤维环前部，以免损伤血管。观察神经走行路线，用钝性的直角器械（如 Woodson剥离子）探查侧隐窝和神经根管，确认减压充分。 图41－5经正中入路外侧椎间盘摘除术。A．向外侧剥离至关节突关节内侧，显露病变间隙的上下半椎板、椎板间隙和棘突间隙。B．用刮匙从上位椎板的下部前方剥离黄韧带。黄韧带的中间部分通常予以保留。C和D．使用冲击器械如枪钳咬除椎板，完成半椎板切除。E．用尖刀切开黄韧带，随后用枪销将黄韧带切断或一点一点地咬除。F．进入椎间盘内，将松散的髓核碎片轻松地取出，减少椎间盘突出复发的可能性。G．用正反向直角刮匙和各种型号的髓核钳切除椎间盘。侵犯纤维环前部是很危险的，应该避免 闭合切口前，用输液套管冲洗椎间盘，将椎间盘内的残余碎片冲出。触探一下椎间孔，评估是否存在因骨质增生或椎间盘突出导致的椎间孔狭窄。必要时，可扩大椎间孔，使神经根得到进一步的减压。充分地冲洗切口，用双极电凝彻底止血。 可以考虑在手术部位局部使用类固醇和麻醉药。笔者通常在手术部位的硬膜外腔放置由康宁乐、吗啡和胶原组成的混合制剂。明胶海绵可能在手术后膨胀，形成对神经根和硬膜囊的压迫，应避免在硬膜外腔放置。最后，按解剖层次缝合腰背筋膜、皮下和皮肤。 开放性椎间盘切除术的可能并发症包含失血，感染，脑脊液漏，脊柱附近静脉与动脉的损伤，脊柱神经组织或周围保护层的损伤（硬脑膜）。 术后同一椎间盘可能发生再次损伤，称为复发性椎间盘突出。在开放性椎间盘切除术病例中，复发性椎间盘突出发生比例约为5%-10%。 所有外科手术都有发生并发症的风险，在手术进行前，应跟你的医生讨论所有风险。术后应小心一些可能出现问题的警告信号，如失血过多，伤口发红或渗出，发热，腿部无力或麻木，或排尿困难。如果你出现任何令人担忧的症状，请立即通知你的医生。 医学研究表明，开放性椎间盘切除术治疗的患者中疗效良好的占80%-90%。研究还表明，相比下腰痛患者，放射至小腿的神经根性疼痛患者行开放性椎间盘切除术后疼痛缓解更为明显。 为最大程度上保证手术的有效性，开放性椎间盘切除术仅适用于持续、严重和（或）导致功能障碍的臀部疼痛、腿痛或无力的患者。如果你的背痛或腿痛未达到上述水平，开放性椎间盘切除术可能不适合你，保守治疗或微创疗法即可取得良好效果。 如果你有背部或腿部疼痛或无力，那么在接受任何类型的手术治疗前，你都应该确保将疼痛情况告知你的医生并考虑所有可能的治疗手段。 术后，你可能感觉到切口部位疼痛。这种疼痛可能不会在术后立即完全缓解。你的医生可能会在术后即刻为你开出止痛药物缓解疼痛。你将被告知如何进行深呼吸，并鼓励咳嗽，以避免由于全麻导致的任何肺部积液。麻醉完全苏醒后，建议你在监督下尽快开始行走以利康复。 在你出院前，理疗师可能会拜访你，并帮助你比较舒服的进行活动，如爬楼梯，就坐，下车或起床。出院后，你的医生会制定一个适合你目前状况的理疗方案。 在家时，你可能会有一些小的限制，如术后四周内不能久坐，不能提超过5斤的物体，脊柱不能过伸过屈。并且，在你的医生告知你可以开车前，不要试图驾驶汽车。 散步是你可尝试的第一项活动—事实上人们普遍鼓励这样做。散步能让你的脊柱保持活动，降低手术部位形成疤痕组织的风险。几周后，你可以骑自行车或游泳。正规理疗有助于最大程度上得到康复。 大多数非重体力工作的患者在两到三周内可返回工作。工作中需要提重物或操作可引起剧烈振动的重型机械的患者，术后至少需休息六到八周才能返回工作。再次说明，理疗可能对你的康复有利。 |
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