手术技术 | 经皮内镜椎板间入路髓核切除术

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——本文摘自图书《脊柱微创外科学》第七章，经皮脊柱内镜技术，详细介绍了经皮内镜椎板间入路椎间盘骨髓核切除术操作具体方法及术后事项等内容。

 

第三节：经皮内镜椎板间入路椎间盘骨髓核切除术

一、概述

除了椎间孔入路技术外，PELD对于合适病例采用椎板间隙入路进行椎间盘摘除同样也取得了良好的治疗效果。研究发现，L5～S1椎间盘后缘在相应的椎板间隙以上者占26.7%，与椎板间隙上部相对者占40%，与椎板间隙正相对者占33.3%。在矢状面上，L5椎板向后下方斜行，手术工作管道可以与椎间盘平面呈头倾5°~10°的角度进人椎管。此外，L5～S1水平硬膜囊内仅为骶神经，为手术操作留有足够的空间。上述解剖因素使经椎板间人路摘除L5～S1突出的椎间盘髓核成为可能，通过C形臂机定位到相应的手术节段，通过导针、扩张管引导，将工作导管置于黄韧带表面。在内镜直视下突破黄韧带，通过旋转管道将硬膜囊、神经根保护在工作套管之外。利用髓核钳等工具摘除突出的髓核组织并做纤维环成形。

经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID)，具有手术入路为脊柱外科医生熟悉、穿刺定位快、术中透视少、镜下硬膜囊/神经根等重要结构均清晰可见、便于保护且可直接切除椎管内突出或脱出的椎间盘组织等优点。尤其适用于L4-5、L5～S1 脱出型、腋下型椎间盘突出。其不足为：因椎板间隙宽度、椎管容积的限制，仅适用于L4~5。L5～S1 椎间盘髓核切除；不适用于椎间孔型、极外侧型椎间盘突出；工作管道进人椎管，一定程度上干扰椎管内结构。

1.适应证   PEID 主要适用于L4~5-，L5～S1 椎间盘突出症，包括中央型和旁中央型腰椎间盘突出、腋下型和肩上型腰椎间盘突出、游离脱垂型腰椎间盘突出(包括向头端或向尾端脱垂)、复发性腰椎间盘突出、腰椎间盘突出伴钙化，腰椎间盘突出伴黄韧带肥厚引起的腰椎管狭窄症，活检或椎间盘炎清创，内镜下椎间融合。高位腰椎间盘突出症为相对手术适应证，通过内镜下用高速磨钻及咬骨钳行椎板开窗，同样可以将工作管道置人椎间隙，摘除突出的髓核，达到神经结构减压的目的。

2.禁忌证包括极外侧型椎间盘突出症、椎间盘突出伴骨性椎管狭窄、椎间盘突出伴节段性不稳。

二、手术操作

（一）术前准备

完善术前各项检查，通过影像学检查了解手术节段椎板间隙的宽度、黄韧带的厚薄以及侧隐窝的狭窄程度对工作管道置人的影响。消毒准备经皮内镜手术器械、内镜系统，手术室配备可折叠可调脊柱手术台、内镜配套光源主机、数字摄影录像系统。

（二）手术步骤

为了方便描述，手术步骤以经皮内镜椎板间入路L5～S1 椎间盘髓核摘除术为例进行叙述。

1.麻醉与体位经皮内镜椎板间人路腰椎间盘切除术中，操作管道对神经根及硬膜囊有一定的刺激，故建议在气管插管全身麻醉状态下进行手术。全麻解除了患者的痛苦，也消除了手术相关的痛苦记忆全麻有利于肌肉松弛，便于调整体位时椎板间隙张开全麻还便于术中控制性降压，可减少术中出血，保持术野清晰。采用俯卧位下进行手术，全麻成功后，将患者置于俯卧垫上使腹部悬空。调整手术床，尽量减小患者腰前弓，使椎板间隙张开(图7-73)，即使是L4~5节段，采用这种方法后不需要磨除关节突内缘或椎板，也可顺利将工作管道置入椎管。

2、定位   体表定位L5～S1 棘突，沿L5～S1 棘突连线标画后正中线，于L5～S1棘突间隙中点标画一条与身体长轴垂直的水平线，两线交点偏症状侧约5mm画1条7mm的线段，即为预计的切口线。手术部位皮肤常规消毒、铺巾。

3.穿刺   于后正中线旁开约2.5cm插人定位针，定位针深达关节突表面即可。以定位针为参考点，C形臂机侧位透视确认手术节段，切口的具体位置根据透视调整，以透视为准(图7-74A)。也可手持定位针直接透视找到椎板间隙的中点，于中点偏症状侧5mm标记切口，这样更省时间，但辐射量更大。

4.置人工作通道于最终标记的切口部位做一长约7田m的纵向切口，切开深筋膜。切口大小应略小于工作管道直径，切口过大则出现工作管道周围渗血，同时渗血进人工作管道内可导致手术视野模糊，沿切口垂直于水平面缓慢旋转插入铅笔头状的扩张管至椎板窗的黄韧带表面。此时可轻轻推动扩张管，感知底面有韧性的黄韧带，头侧坚硬的L5椎板及外侧的下关节突，也可透视调整扩张管的位置。沿扩张管缓缓旋入工作管道至黄韧带表面，再次C形臂机透视侧位，以确定其正确位置(图7-74B)。

5.镜下操作
(1)取出扩张管，将工作管道内注满生理盐水，再沿工作管道缓慢放人内镜，调整水压止血。生理盐水持续冲洗，保持镜下视野清晰。镜下以髓核钳清理黄韧带表面的纤维脂肪组织后，可见浅黄色有光泽的黄韧带。此时以射频电极触探，可感知黄韧带与L5下关节突硬度不同。黄韧带在内侧，其质地坚韧，而L5下关节突在外侧，其质地坚硬。

(2)突破黄韧带的方法有两种：1.劈开黄韧带对于椎管较宽、黄韧带没有增厚、非巨大型腰椎间盘突出症的患者，采用此方法突破黄韧带方便快捷，术后黄韧带可重新合拢，使椎管内结构与后方软组织隔离。以射频电极紧贴L5下关节突内侧缘沿黄韧带纤维走行方向在黄韧带上打孔(图7-75)，让冲洗的生理盐水沿黄韧带孔流人椎管内硬膜外，调整水压冲洗、松解硬膜外粘连，让黄韧带与硬脊膜之间有生理盐水隔离与保护。工作管道尖部沿黄韧带纤维走行方向经黄韧带上打的孔小心旋转进入，纵向劈开黄韧带，调整工作管道，将黄韧带挡在工作管道外，镜下即为椎管内结构；2.剪开黄韧带此种方法相对更安全。适当下压管道使黄韧带维持一定的张力，尽量靠近椎板窗中份先垂直于黄韧带纤维走向逐渐剪开黄韧带，剪开部分黄韧带后用工作管道尖部将其一端挡在管道外，剪黄韧带与调整管道交替进行，直至外层黄韧带被剪开(图7-76)。再用神经剥离器沿纤维走向仔细分开、突破黄韧带内层，让冲洗的生理盐水进入椎管内硬膜外，让黄韧带与硬脊膜之间有生理盐水隔离与保护，黄韧带与硬脊膜有粘连时，用神经钩松解粘连带后，再剪开黄韧带内层，即可见到生理盐水保护下的硬膜囊。小心保护硬膜囊，自黄韧带突破口由内向外剪开黄韧带至L5 下关节突内侧缘。若黄韧带肥厚，则可用椎板咬骨钳咬除部分黄韧带以便显露及减压。若关节突增生内聚致侧隐窝狭窄，则可在内镜下用磨钻、椎板咬骨钳去除关节突内侧部分，直至显露至神经根外侧。

(3)镜下仔细辨清硬膜囊和神经根的位置及毗邻关系，根据椎间盘突出的不同病理类型，摘除髓核组织的顺序有一定差异。当突出的髓核组彭主要位于S1 神经根腋下时，可先调整水压冲洗、拐解突出或脱出的髓核组织，并用髓核钳小心将多取出。S1 神经根腋下充分减压后，再向外轻柔旋转、倾斜工作管道至S1 神经根肩部，寻找残余的箔核组织。摘除S1 神经根肩部残余的髓核组织后，再逐渐向内旋转、倾斜工作管道，将减压后的s1 神经根推向内侧，与S1 神经根腋下区域'会师。，探查摘除S1 神经根腋下可能残余的髓核组织。同样地，当突出物位于S1 神经根肩上时，在肩上减压后，若影像学不能排除腋下也有髓核，还需要对神经根腋部位进行探查。减压结束前，再次沿S1 神经根表面旋转管道，通过观察S1 神经根走行区域是否有残余的髓核组织及S1 神经根活动度，来判断减压是否彻底，直至硬膜囊及神经根充分减压(图7-77A)。当内镜进人椎管后，仅看到突出的髓核组织，暂时未看到神经根或硬膜囊(图7-77B)。这种情况是由于脱出的髓核组织将神经结构推移，解剖关系发生了改变。此时，不应急于倾斜管道寻找神经根及硬膜囊，而应该先小心摘除一部分髓核组织，以期通过减少突出物的容积来获得较多的安全操作空间(图7-77C)，不致产生神经根及硬膜囊的过度牵拉、损伤。

A.镜下可见椎板间黄韧带(三角形)；B.突出变性髓核组织(粗箭头)遮挡镜下视野压迫神经根(细箭头)；C.部分摘除变性脱出髓核后，可见神经根(细箭头)表面有炎性增生血管，剩余的髓核组织(粗箭头)位于神经根肩上；D.压迫解除后，纤维环及后纵韧带已皱缩成形(五角星)

(4)硬膜囊及神经根充分减压后，用射频电极彻底止血，缓慢退出内镜，经工作管道向神经根周围注人40mg 甲泼尼龙，拔出工作管道。1%罗哌卡因切口局部浸润镇痛。可吸收线皮内缝合切口(图7-77D）。

（三）术后处理

麻醉清醒后即可少量饮水，饮水后观察半小时无不适即可进食。2小时后在腰围保护下逐渐起床活动。术后根据患者腰腿痛缓解情况酌情口服非甾体类抗炎镇痛药物卜3天。手术后当天或第二天即可出院。出院后1个月门诊随访，根据情况去除腰围，指导患者进行腰背肌功能锻炼。

三

注意事项

并发症与预防并发症的发生与手术操作熟练程度密切相关，并直接影响临床疗效。常见的并发症包括：

1.神经感觉异常表现为神经根支配区痛觉过敏和感觉麻木，通常为一过性，其发生的确切原因目前尚不清楚，可能与神经病理性疼痛、术中牵拉有关。

2.椎间隙感染通过大量生理盐水持续冲洗术野可降低感染率。

3.硬脊膜撕裂既往有硬膜外注射史，有臭氧、射频治疗史的病例，硬脊膜、神经根周围容易产生粘连。术中切忌粗暴操作，髓核钳钳夹突髓地核组织前，应对其充分松解，切忌生拉硬找。掌控好髓核钳进人的深度，保证髓核钳在视野范围内进行操作，避免误夹硬脊膜。

4.神经根损伤可能与手术过程中移动工作管道使神经根受到反复牵拉或挤压有关，也可能因镜下结构辨认不清而误伤引起。预防措施在于仔细辨认镜下组织结构以避免误伤。对于巨块型椎间盘突出，应先创造有效工作空间，避免未经松解而直接将工作管道置人椎间隙内。

5.根袖损伤常见于腋下型椎间盘突出。置人和移动工作管道时，应避免离神经根在硬膜囊上的发出点过近。

6.髄核残留通常发生在开展手术的初期，与手术技术熟练程度密切相关。游离脱垂型椎间盘突出术中易发生地核残留，术中取出突出髓核组织的量及位置应与MRI显像中大致相符。减压结束前，应紧贴神经根表面旋转工作管道，通过观察神经根走行区域是否有残余的髓核组织及神经根活动度，来判断减压是否彻底。

7.术后复发导致椎间盘突出术后复发的因素很多，主要与残余的椎间盘组织继续退变再次经纤维环薄弱处突出有关。因此，术中在尽量摘除退变松散髓核组织的前提下，尽量减少对纤维环的损伤。并行纤维环成形术，术后严格指导患者进行腰背肌功能锻炼，1个月内在腰围保护下活动，3个月内避免扭腰、弯腰及重体力劳动，避免久坐及剧烈运动，建立良好的生活习惯可延缓椎间盘退变，降低突出复发的几率。

《脊柱微创外科学》

第2版

主编: 刘尚礼  戎利民
副主编: 周跃  池永龙  杨慧林

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全面、重点介绍了脊柱微创外科学的各种内镜技术、经皮穿刺技术和导航技术的操作规程，以及脊柱退行性病、脊柱骨折创伤和脊柱畸形等的基本诊断、微创治疗等内容。

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