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腰椎间盘突出症 一、概念 腰椎间盘突出症是因椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经等而表现出的一种综合征。本病最常见于1^4~1^5、1^5~81,约占90%~96%,好发于30~50岁，男性多于女性。本病属于中医学“腰痛病”范畴。 二、诊断要点 (一）诊断依据 1.临床症状腰部疼痛，呈针刺样、触电样疼痛，向下肢沿坐骨神经分布区域放射，咳嗽、喷嚏等腹压增高时疼痛加剧。 2.体征腰肌紧张，脊柱侧弯，棘突间隙、棘突旁压痛可伴有放射痛，下肢皮肤感觉减退、肌力下降、腱反射减弱。直腿抬高试验及加强试验阳性，屈颈试验、股神经牵拉试验可阳性。 3.辅助检查X线检查可见椎间隙变窄；CT或MRI检查可见腰椎间盘突出的节段及脊髓受压情况。 (二）鉴别诊断 1.急性腰肌筋膜炎好发于腰背筋膜、棘上和棘间韧带以及髂嵴后部等肌筋膜附着处，属软组织风湿性疾病。其急性发作时腰痛剧烈、活动受限、腰肌痉挛，疼痛有时牵扯到臀部、大腿两侧，甚至小腿，其性质属于牵扯痛，与腰椎间盘突出所引起的根性疼痛实质不同。 2.腰椎管狭窄症该病多发于中年人，起病缓慢，主要表现为腰痛、腿痛及神经性间歇性跛行，站立行走时症状加重，休息、下蹲时症状减轻。一般X线、脊髓造影、CT或MRI检查可明确诊断。 3.强直性脊柱炎该病发病年龄较轻，多与感受寒湿有关。主要表现为腰背及骶髂部疼痛，伴有腰椎进行性僵直、脊柱活动受限，且症状与天气变化有关。“4”字试验早期常为阳性，血沉快。X线检查可见早期骶髂关节区有模糊和硬化现象，以及从骶椎向上逐渐形成脊柱骨性融合，呈现竹节样改变。 三、辨证论治 (一）治疗原则 急性期或初期治宜活血舒筋；慢性期或病程久者，体质多虚，治宜补养肝肾、宣痹活络；兼有风寒湿者，宜温经通络。 (二）分证论治 1.气滞血瘀证 证候：得病急，早期腰腿剧痛、拒按，腰部板硬，俯仰转侧不利，翻侧不灵便，甚者不能下床，夜间疼痛加重，难以入眠，后期转为钝痛，行走不便，唇色紫暗，舌质暗或有瘀点、瘀斑，苔薄白或薄黄，脉弦或兼数。 治法：行气活血，化瘀通络。 代表方：桃红四物汤。 基本处方：当归25g,赤药15g,川芎12g,鸡血藤30g,丹参30g,桃仁10g,灵脂15g,制香附20g,延胡索15g,郁金15g,泽泻30g,全虫10g,川牛膝20g,木瓜30g。 2.寒湿阻络证 证候：腰腿冷痛重着，转侧不利，适量活动稍减轻，阴雨天疼痛加重，遇寒痛增，得热痛减，头重如裹，膝腿沉重，形寒肢冷，病程缠绵，舌质淡白，苔白多津，脉迟或紧。 治法：散寒除湿，温经通络。 代表方：独活寄生汤。 基本处方：独活15g,秦艽20g,防己12g,白芷15g,寄生30g,茯苓30g,肉桂10g,制附子10g,当归20g,细辛3g,杜仲15g,延胡索15g,川牛膝20g，木瓜30g。 3.气血亏虚证 证候：腰部酸软，轻微疼痛，经久不愈，膝腿乏力，不耐久用，休息则酸疼减轻，劳则心慌气短，四肢无力，手足发麻，神疲纳少，头晕目眩，面色少华，爪甲淡白，舌质淡，苔少，脉细弱。 治法：补益气血，养筋通络。 代表方：八珍汤。 基本处方：黄芪30g,白术15g,茯苓30g,太子参30g,白芍20g,山药30g,陈皮12g,炒麦芽15g,川芎12g,首乌30g,枸杞30g,生、熟地黄各20g,当归25g,鸡血藤30g,炙甘草10g0 4.脾肾阳虚证 证候：腰酸背疼，喜按喜揉，腰腿发凉，轻则似冷风吹，重则如坐水中，得温则舒，伴少气懒言，自汗乏力，手足不温，大便清稀，甚则五更泄泻，宫冷不孕，遗精滑泄，舌质淡，苔薄，脉微弱。 治法：温补脾肾，舒络养筋。代表方：肾气丸。 基本处方：山药30g,山茱萸15g,肉桂10g,制附子10g,熟地黄20g,枸杞25g,菟丝子20g,杜仲30g,川断30g,当归20g,仙灵脾20g,巴戟天20g,泽泻12g,狗脊15g,丹皮12g,鸡血藤20g,炙甘草10g。 5.肾阴不足证 证候：腰部酸软疼痛，痛势绵绵，膝腿软弱无力，不耐久用，伴头晕耳鸣，潮热盗汗，五心烦热，口干舌燥，失眠多梦，舌红苔少，脉细数。 治法：滋补肾阴，柔筋通络。 代表方：左归丸。 基本处方：当归25g,山药30g,黄精20g,山萸肉15g,白芍20g,阿胶1Sg(烊化），女贞子1Sg,旱莲草1Sg,鹿角胶10g(烊化），龟甲胶12g(烊化），怀牛膝20g,炙甘草10g,鸡血藤20g。 6.湿热蕴蒸证 证候：腰部弛痛，痛处伴有热感，小腿胀痛，热天或雨天疼痛加重，活动后稍减轻，体困身热，恶热口渴，小便短少，色黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。 治法：清热利湿，理筋通络。 代表方：加味二妙散。 基本处方：苍术15g,黄柏12g,防己12g,车前子30g,篇蓄15g,蚕砂15g,泽泻30g,忍冬藤20g,赤芍15g,伸筋草30g,地龙15g,川牛膝20g,川木瓜30g。 四、中医适宜技术治疗 (一）推拿疗法 选取部位：大肠俞、膀胱俞、肾俞、环跳、秩边、承扶、委中、承筋、承山，腰、臀等部位。 操作： (1)按揉竖脊肌法（膀胱经）：患者俯卧，医生用双手掌根沿着脊柱两侧的竖脊肌自上而下按揉操作5次。 (2)循经点穴法：患者俯卧，医生选择膀胱经的腧穴大肠俞、膀胱俞、肾俞、环跳、秩边、承扶、委中、承筋、承山，用拇指指腹着力于所施术部位的穴位上，穴位点按30秒。 (3)颤腰法：患者俯卧位，医者双手叠加按在腰部并向下有节奏地颤动，反复操作10次。 (4)腰部斜扳法：患者侧卧，患侧腿或健侧腿在上面，在上面的腿屈髋屈膝，下面的腿伸直。医生面对患者站立，一手抵住患者肩部以固定，另一手肘按压在臀部，同时用力使患者的腰部被动扭 转，通过杠杆原理使扭转的角度恰好位于突出间盘或突出间盘的椎间关节位置上，旋转最大角度时，两端同时用力。 (5)屈膝屈髋法：患者仰卧位，患者屈膝屈髋，医生一只手握住踝关节，另一只手扶住膝关节，握住踝关节的手用力方向与床面平行，操作1次即可。 (6)直腿抬高法：患者仰卧位，使患者双下肢伸直，医生一只手握住患者的双踝关节，另一只手扶住膝关节，同时做直腿抬高，操作1次即可。 (二）针刺疗法 1.体针 取穴：夹脊穴、肾俞、大肠俞、委中、阿是穴。寒湿型加腰阳关；血瘀型加膈俞穴、三阴交；湿热型加阴陵泉；肾虚型加太溪。 操作：毫针常规进针，急性腰痛、痛势剧烈者，委中、阿是穴点刺放血；寒湿、肾虚腰痛者，可加灸法。 2.耳针 取穴：患侧腰骶椎、肾、膀胱、神门。 操作：每次选穴2〜3穴，毫针刺法或压丸法。 (三）拔罐疗法 取穴：肾俞、大肠俞、阿是穴。 操作：常规操作，留罐20分钟。瘀血腰痛及寒湿腰痛可行刺络拔罐。 五、药膳食疗 (一）三七丹参粥 适用于血瘀型腰椎间盘突出症。 原料：三七10~15g,丹参15~20g,粳米30g。 制法：将三七与丹参洗净，加入适量清水煎煮取浓汁，再把粳米30g加水煮粥，待粥将成时加入药汁，共煮片刻即成。 (二）冬瓜薏仁汤 适用于湿热型腰椎间盘突出症。 原料：冬瓜500g,薏苡仁30g。 制法：冬瓜切片，与薏苡仁加适量水共煮，小火煮至冬瓜烂熟为度，食时酌加食盐调味。 (三）樱桃酒 适用于风寒湿型腰椎间盘突出症。 原料：樱桃500g,五加皮50g,白酒2500m1。 制法：将樱桃洗净晾干，与五加皮一起放入白酒中，然后密封瓶口，每日振摇1次。每次口服50g,每日1次。 (四）银耳羹 适用于肾阴不足型腰椎间盘突出症。 原料：银耳100g,炙杜仲10g,冰糖50g。 制法：将炙杜仲放入锅内，加水煎熬3次，取药液1000g。将药液倒入锅内，加银耳和清水适量，置于武火上烧沸，再用文火熬3〜4小时，使银耳稀烂，再冲入冰糖，待冰糖溶化后即可食用。 (五）炖猪腰 适用于肾阳虚型腰椎间盘突出症。 原料：猪腰子2个，杜仲15g,核桃肉30g。 制法：先将猪腰子切开洗净，与杜仲、核桃肉一起炖熟后，去杜仲、核桃肉，加入少许食盐食用。 六、运动疗法 运动疗法需在患者症状好转后实施，其主要目的是增强患者躯干肌群（腰背肌和腹肌）肌力，训练躯干肌力是防止腰椎间盘突出症患者反复发作的重要环节。 1.退步走每天退步走40〜60分钟。走的时候尽可能往后倒，以走完后微感疲劳但不加重症状为度。 2.燕飞式俯卧在床上，将上肢放在背后上，然后用力将头胸部和双腿挺起离开床面，使身体呈反弓形，坚持至稍感疲劳为止。每次锻炼20〜50次，每天早晚各1次，可逐渐加量。 3.五点支撑仰卧于床上，用双肘、双足及头支撑身体，用力向上挺腹，坚持片刻后放下，重复数遍，以坚持至稍感疲劳为止。每天早晚各1次。 4.仰卧蹬车仰卧床上，双腿向上如蹬自行车。每天早晚各1次，每次10〜15分钟。 5.屈滚法仰卧于床上，屈膝屈髋，双手抱膝，然后腰骶部向上屈滚使脊柱过屈，反复操作5〜6次。此动作可使后纵韧带得到牵拉松解，提高韧带张力，增强椎间盘后位的制约与稳定，同时使椎间隙得到调整，关节得以松解，恢复腰部前屈活动功能。 6.仰臣卜起坐每天早晚各1次，每次做10〜20个。 7.引体向上身体素质好的人可以在单杠上做引体向上，身体素质差点的人也可以双手握着单杠两脚悬空吊一会儿，手累了休息一会儿再做，一天反复多次。 8.游泳在众多的体育运动项目中，游泳运动较为适合腰椎间盘突出症患者。但应注意游泳姿势要正确，游泳池水温不宜过低，并在游泳前要进行充分的准备活动，游泳的时间不宜过长，运动中要有一定的时间间歇，以避免腰部过度疲劳。 七、预防与保健 康复锻炼对腰椎间盘突出非常重要，而且是必不可少的，也是最基本的保守治疗方法。椎间盘突出的根本原因就是长期不合理的姿势所导致，加强腰背肌的力量锻炼，可活血化瘀、消肿止痛，维持脊椎的稳定性，防止关节肌肉萎缩，避免关节粘连和骨质疏松。曰常腰椎的锻炼应该循序渐进，以避免疲劳，而且要持之以恒腹肌锻炼。 1.仰卧起坐可增加腹肌力量并牵连脊神经防止粘连，每次10〜20个，每天3次。 2.仰卧搭桥平卧在床上，注意头下不要墊枕头，双膝弯曲，把脚放在床上，而后用力将臀部抬起，离开床面约10cm,这时你会感到腰背肌在用力，坚持约3〜5秒钟放下，如此反复10下，每天3次，可加强腰、背、臀、腿部的力量，增强脊椎稳定性。 3.飞燕展翅俯卧于床，用力挺胸抬头，双手向前伸直，膝关节伸直，两腿向后用力，使头、胸、四肢尽量抬离床面，似燕子飞状，又名“飞燕式”。可改善脊柱血液循环，每天1〜2次，每次8〜15下，重复2〜3组，每个动作坚持3秒，每组间隔1分钟。 4.抱膝触胸处于仰卧位，双膝屈曲，双手抱住膝部，使双膝尽量靠近胸部，然后放下，一上一下为1个动作，可持续30个。 5.风摆荷叶两脚开立比肩稍宽，两手叉腰，拇指在前，其余四指在后，腰部自左向前、右、后做圆周回旋运动，然后再反方向回旋。注意回旋的圈子要逐渐增大，上体要伸直，两腿始终伸直，膝部勿屈，双手托护腰部，不要太用劲。每天1〜2次，每次8〜15下，重复2〜3组，每个动作持续3秒，每组间隔1分钟。 |
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