脑血管自动调节(CA)受损一直被认为是创伤性脑损伤(TBI)患者继发性损伤的重要原因,目前已有多种监护手段来监测这些患者的CA,但始终缺乏关于其准确性,可靠性和临床实用性的共识。本项研究采用德尔菲法(Delphi)协商一致的方法,25名具有成人重型颅脑损伤患者治疗经验的国际学术专家参与了这一共识过程,对当前关于CA的知识、TBI管理中可以实施的细节事项进行阐述。最终得出25条共识声明,涉及CA受损的病理生理学及其对脑灌注压目标和结局的影响。研究结果发表在2021年1月25日的Neurocrit Care上。 https:///10.1007/s12028-020-01185-x
Table1 达成共识的声明(R1、2、3=第1、2、3轮)
CA脑血管自动调节;CBF脑血流;CPP脑灌注压;CPPopt最佳脑灌注压;ICP颅内压;Pb02脑组织氧分压;R1,2,3:1,2,3轮 Table 2未达成共识的声明
CA脑血管自动调节 此共识在机械通气、镇静和ICP监测下的成人重度TBI患者中,临床评估维持恒定的整体CBF对不同外界刺激的反应能力的德尔菲法(Delphi法)得出了25个结论。大多数共识与当前的证据一致并得到支持,例如CA损伤的动态性质,不应触及的50 mmHg CPP的较低安全阈值,以及继发性损伤持续时间和强度的重要性。关于钙离子的非线性和滞后性以及解释自动调节下限和上限的不同生理机制的证据正在积累和研究中。尽管这些方法似乎有潜力,但这种复杂性是否可以通过相关指数和相关的计算算法来检测仍然是个问题。到目前为止,已经提出了几种包含不同生理信息的相关方法。然而,主要讨论临床CA评估及其床边应用的中心问题涉及所提出方法的有效性和前瞻性患者数据的可用性。 很明显,虽然基于人群的数据为监护提供了有用的指导,但每个TBI个体都有许多影响最终结果的因素。大家普遍认为,对CA的作用、测量方法的选择和验证以及在循证治疗方案中实施CA相关治疗策略的理解是一种很有前途的方法,尽管迄今为止还缺乏足够的临界值来广泛应用。鉴于目前评估CA的方法的有效性,研究应投资于新方法的开发,以对照方程式中包含定量CBF测量的方法进行验证。最好从动物模型开始,在不同的生理环境下测量连续定量CBF,然后在精心设计的前瞻性试验中在临床引入。然而,将重点重新放在实验室的有效性上显然会阻碍临床试验,并阻止进一步建立在以前临床工作的有价值部分上的尝试。在这方面,PRx被认为是研究最多,因此也是最被接受的CA评估方法,尽管缺乏硬验证,但它不能捕捉到CA随CPP增加和减少的不同行为,并且对代谢和氧合变量的干扰了解不够,信噪比差未批准用于医疗用途的附加软件的比率和需求。最终,许多陈述缺乏共识是缺乏患者研究证据的一种反映。因此,几乎一致认为研究议程应该包括前瞻性的患者可行性和安全性研究,以评估PRx和基于PRx的算法。目前,大家正急切地等待关于脑外伤患者CPPopt算法的自动评估和个体实施的深思熟虑的随机试验的结果,该试验侧重于可行性和安全性。在一致性声明中,对临床情况下纳入CA信息的一般概念和自动调节引导CPP(CPPopt)算法的更具体应用进行了仔细区分;两者被认为同等重要。这再次反映了这样一种观点,即对CA的临床理解的研究以及新的测量和管理方法的开发应与使用PRx作为目前最受接受的CA监测方法的患者研究同步进行。下一步应该是设计良好的随机对照试验,比较动态CPP靶点和标准CPP管理,如果成功,可以缓解成人TBI指南中CPP建议的长期不确定性。在此之前,基于这些方法的管理决策不应应用于常规护理和需要同意的临床试验之外。此外,还有必要进行更多的基础研究,以提高我们对复杂CBF调节领域的理解。 当前共识的一个局限性涉及到参与者的数量,这可能反映了只有一定数量的专家对CA的发言感到足够满意的事实。由于关于这个主题的争议构成了当前项目的触发点,研究确保在报告中包含所有不同的意见组。对某些说法缺乏共识,特别是在教派中。 目前的德尔菲过程的目标是建立明确的神经重症监护专家在使用CA在成人严重脑外伤的管理。由于缺乏经验证的CA评估方法,以及患者研究中关于纳入管理方案的证据不足,因此无法就任何具体方法的使用提供任何具体建议。同时,所有专家都同意CA在TBI病理生理学中的重要性。尽管恒定CBF区域的CPP限值可能会改变,但一致认为CPP不应降至50 mmHg以下。ABP和ICP的监测是这些患者的基础,PbO2的监测有助于发现CPP不足的损伤。此外,定期检查几个小时内ICP和CPP信号的趋势也很重要,这可能提供CA状态的粗略估计。最多情况下,这些信息可能有助于在CA完好的情况下通过增加CPP来降低ICP,而不是将CPP引导到活动CA区域。在这种情况下,西雅图国际严重创伤性脑损伤共识(SIBICC)算法在第2级中包含了一个ABP挑战,用于管理高ICP,其中建议滴定升压药等,使ABP增加10 mmHg,持续时间不超过20分钟。需要强调的是,就CA状态信息可能有助于TBI管理的说法达成了共识,但该信息服从ICP、CPP和PbO2信号。在临床实践中,CPP的靶点不仅取决于CA的评估,还取决于其他神经监测信息。在实践中,这意味着经过验证和验证的关系目前应继续优先于CA状态。 |
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