【原】心脏瓣膜病-二尖瓣关闭不全

一、病因和病理

慢性

• 风心病：最常见
• 二尖瓣脱垂：瓣叶的海绵层有过多的粘液物质并侵犯纤维层
• 冠心病：缺血、纤维化使乳头肌功能不全
• 腱索断裂：原因不明
• 退行性变：二尖瓣环和环下部钙化，多见老年
• SBE
• 左心室显著扩大：相对性MI
• 其他：先天性畸形、类风湿及SLE

急性

• 腱索断裂：如SBE等
• AMI：乳头肌缺血或坏死
• 创伤
• 人工瓣膜损害

 

二、病理生理

急性

• 二尖瓣急性返流→左房左室容量急剧负荷增加→短时间内其代偿扩张能力有限→左心失代偿→左房压及LVEDP升高→肺淤血/水肿；
• 二尖瓣急性返流→左室心搏量减少

慢性

• 二尖瓣慢性返流→LVEDV↑，左房↑→LVEDP及左房压增加不明显，处于代偿状态→晚期失代偿致左心衰竭→肺淤血→肺动脉高压→右心衰竭
• 代偿期心搏量正常

 

三、治疗

急性

• 轻度反流——轻微劳力性呼吸困难
• 严重反流——急性左心衰，肺水肿或心源性休克

慢性

• 轻度反流——可终生无症状
• 严重反流——心排血量减少，疲乏无力等，呼吸困难较晚出现

 

四、体征

• 触诊：心尖搏动有力，可向左下移位
• 心音：①S1：风心病时常:减弱，二尖瓣脱垂、冠心病时多正常；②心尖部闻及S3；③二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音
• 杂音：①风心病：心尖区全收缩期吹风样杂音，可向左腋下左肩胛下区传导；②二尖瓣脱垂：收缩晚期杂音；③腱索断裂：海鸥鸣；④严重反流时S3后短促舒张期隆隆样杂音

 

四、体征——急性反流

• 触诊：心尖搏动增强
• 心音：①P2亢进；②闻及S4
• 杂音：①二尖瓣区递减型收缩早中期吹风样杂音；②严重者S3及心尖短促舒张期隆隆样杂音

 

五、辅助检查

1.M型及二维超声：不能确定二尖瓣关闭不全，可显示二尖瓣结构的形态特征，有助明确病因

2.脉冲和彩色多普勒：可确定诊断，并可半定量反流程度。左房内最大反流面积<4cm²（轻度反流），4～8cm²（中度反流），>8cm²（重度反流）

3.X线

左心房、左心室增大

4.心电图

 

急性：窦速常见；

慢性：房颤常见；左房左室增大；非特异性ST-T改变

 

六、诊断

慢性

• 心前区典型杂音
• 左房左室增大的证据

急性

• 突然出现呼吸困难
• 心尖区出现收缩期杂音
• X线心影不大，肺淤血明显
• 有病因可寻

心尖区杂音可向胸骨左缘传导，注意鉴别：

三尖瓣关闭不全

室间隔缺损

胸骨左缘喷射性杂音

 

八、并发症

心房颤动：较MS少见

感染性心内膜炎：较MS多见

体循环栓塞

心力衰竭

 

九、治疗

急性：

内科治疗：应用硝普钠、利尿剂减低心脏前后负荷，降低肺静脉压，增加心排血量，争取手术机会

外科治疗：根本措施

慢性

内科治疗：

• 无症状、心功能正常者不需治疗，定期随访
• 预防感染、风湿热
• 治疗房颤、预防血栓拴塞
• 改善心功能：ACEI、利尿剂、洋地黄

外科治疗：

• 人工瓣膜置换术
• 二尖瓣修复术

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内科学

内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。