干货｜梅毒与心血管的那些事儿，你了解吗？

梅毒性心血管疾病是指梅毒螺旋体侵入主动脉壁营养血管引起主动脉中层肌肉和弹性组织广泛片状坏死、纤维瘢痕形成，从而导致主动脉炎、主动脉瘤、冠状动脉口狭窄、主动脉瓣关闭不全和树胶样肿。

梅毒螺旋体大多通过性接触而感染，10%~30%未经正规治疗的患者会进展为心血管、神经和其他器官的晚期梅毒，而有10%~12%梅毒患者可发生心血管梅毒病变。从开始感染梅毒螺旋体到发生心血管病变的潜伏期多为5~25年，少数患者可终身无症状，男女比为4~5，但近期女性患者有明显增多趋势。

临床表现

1. 单纯性梅毒性主动脉炎

多发生在升主动脉，亦可累及近端降主动脉。早中期患者临床上一般无症状和体征，很难做出诊断。部分晚期患者可感到胸骨后不适和钝痛。由于主动脉扩大，叩诊时心脏上方浊音界增宽，主动脉瓣区第二心音增强，可闻及轻度收缩期杂音，但此种杂音的性质无特异性。X线检查可见升主动脉增宽，线条状钙化影。

图1，梅毒患者心脏超声检查示升主动脉增宽

2. 梅毒性主动脉瓣关闭不全

为晚期梅毒表现，是梅毒性主动脉炎最常见的并发症（发生率为20%~30%）。轻者无症状，重者由于主动脉瓣大量反流，加之可能合并冠状动脉口狭窄，致冠状动脉血流减少而引起心绞痛。心绞痛程度可以与主动脉瓣反流程度不相称。持久的主动脉瓣反流引起左心室负荷加重，逐渐出现左心衰。一旦出现心力衰竭，病程在1~3年内较快进展，可发生肺水肿及右心衰，半数会死亡。体征包括心尖搏动向下方移位，叩诊心浊音界向左下扩大。

图2，梅毒患者心脏超声检查示主动脉瓣关闭不全

听诊特点：
①胸骨右缘第2肋间闻及响亮、高调舒张吹风样杂音。
②杂音可响亮，音乐性或海鸥音样，伴舒张期震颤。
③主动脉根部扩大，经瓣环喷射血流量大以及瓣环的钙化可使患者虽无主动脉瓣狭窄但仍可出现响亮的收缩期喷射性杂音，以肋骨右缘第2肋间最明显，向颈部传导可伴震颤。杂音以收缩早期为主，同时可闻及动脉收缩早期喷射音。
④常有心尖区舒张中晚期隆隆样杂音（Austin-Flint 杂音）不伴收缩期前增强及第一心音亢进等。
⑤严重反流可出现明显周围血管征，如脉压增大、水冲脉、枪击声、毛细血管搏动征、点头症（De Musset症）等。X线检查示左心室显著增大，可呈靴形；有肺淤血、升主动脉扩大。心电图示左心房肥大、ST波倒置。多普勒超声心动图除左心室腔径增大外，可探及主动脉瓣反流。

3. 梅毒性冠状动脉口狭窄

是梅毒性主动脉炎第二常见的并发症（发生率为20%~26%）。病变可累及冠状动脉开口处，但限于离开口处1.5~2 cm以内的组织。由于冠状动脉狭窄发展缓慢，常有侧支循环形成，故极少发生大面积的心肌坏死，仅有斑片状心肌纤维化。此征单独存在的颇少，多数合并有其他梅毒性心血管病变，如主动脉瓣关闭不全或主动脉瘤。患者主要临床表现为心绞痛，其出现年龄早于冠心病患者的好发年龄，常在夜间发作，持续时间较长，硝酸甘油缓解作用相对较差。如发生心肌梗死或心肌纤维化，则出现持续心力衰竭；如冠状动脉口完全闭塞，患者可以发生猝死。

图3，梅毒患者胸骨旁主动脉短轴观，左冠状动脉起始部狭窄（AO：主动脉，LMCA：左冠状动脉主干）

4. 梅毒性主动脉瘤

梅毒性主动脉炎最少见的并发症。50%发生在升主动脉，其次是主动脉弓及降主动脉，腹主动脉很少受累。动脉瘤为囊性，也可为棱形，多为单个，少数有多个。梅毒性主动脉瘤并不会引起心脏增大。

图4，梅毒性主动脉瘤

主动脉瘤的症状及体征取决于位置、大小、对邻近结构的压迫以及是否发生破裂。
①升主动脉瘤可在心前区触及搏动性肿块，压迫上腔静脉、右侧支气管和肺动脉，引起上腔静脉综合征、肺不张、收缩期杂音、呼吸困难等。压迫神经、肋骨或胸骨可出现胸痛。膨大的动脉瘤破入肺动脉可出现类似动脉导管未闭的连续性杂音，破入心包腔可发生急性心脏压塞症状与体征，破入胸腔可发生猝死。
②主动脉弓动脉瘤可压迫食管、上腔静脉、交感神经丛、左喉返神经、膈神经及左侧支气管等引起相应症状，破裂入气管会引起大量咯血和窒息致死。
③主动脉窦动脉瘤凸入心脏内，可压迫附近组织造成右心室流出道狭窄、主动脉瓣关闭不全、房室阻滞或冠状动脉栓塞。瘤体破裂以右主动脉窦动脉瘤破入右心室最为多见。
④降主动脉瘤早期可无症状或体征。大的动脉瘤可压迫食管，支气管可出现咳嗽、肋骨或胸椎引起吞咽困难、反复肺感染及剧烈疼痛，且在后胸壁可见到搏动。
⑤腹主动脉瘤较少见。动脉瘤压迫脊柱或其他器官可出现持续性或阵发性上腹疼痛。查体在肿瘤部位可触及搏动并伴有细震颤。胸部X线检查可发现局部主动脉膨出、搏动、线条状钙化及周围结构的压迫征等，但有时与其他原因引起的纵隔阴影鉴别困难，而主动脉造影可准确显示主动脉瘤。超声心动图可显示扩大的动脉瘤及瘤壁的钙化。

5. 梅毒性心肌树胶样肿

累及心肌的树胶样肿极其罕见，可发生在心肌的任何部位，多见于左心室膈部，可无自觉症状。如肿瘤位于希氏束或束支部位，心电图可表现为左束支阻滞；较大的心肌树胶样肿可导致假性二尖瓣狭窄，出现相应症状与体征；弥漫性树胶样变可使心脏明显增大，最终发生顽固性心力衰竭。局部或弥漫性心肌树胶样肿的诊断很困难，往往是在患者死后作出。

诊断要点

根据临床表现及影像学改变，有冶游史或性病史，梅毒血清反应阳性，可做出诊断。若有典型临床表现，但血清反应阴性者，可做梅毒螺旋体试验（螺旋体抑制活动试验、螺旋体荧光抗体吸附试验）。

1．螺旋体抑制活动试验：梅毒患者血清中存在梅毒螺旋体特异性抗体，在厌氧和补体存在的情况下，可以抑制梅毒螺旋体运动，并且能够将其溶解或者杀死。本试验敏感性和特异性均较高，多用于疑难病人的诊断与科研活动。

2．螺旋体荧光抗体吸附试验：是梅毒螺旋体抗原血清学试验的“金标准”，是一种间接荧光抗体法，先用Reiter密螺旋体超声波裂解物处理病人血清，除去其中具有交叉反应的抗体后，再与梅毒螺旋体作用，然后加用荧光素标记的抗人IgG，故灵敏度高、特异性强，能最早检出梅毒螺旋体特异性抗体。

上述试验阳性而有心血管征象者，应高度怀疑梅毒性心血管病。磁共振检查，超高速CT对梅毒心脏损害也有很好的监测作用。

诊疗方案和原则

1. 驱梅治疗

（1）单纯性梅毒性主动脉炎可给予青霉素治疗。青霉素为有效的抗生素，可用以下两种方案给药。①苄星青霉素G：240万单位肌内注射，每周1次，共3周，总量720万U；②普鲁卡因青霉素G：60万单位肌内注射，每天1次，共21天。对青霉素过敏者可用头孢噻啶，每天肌内注射0.5~1g，共10天，也可用红霉素口服，每次500 mg，每天4次，共30天，但通常认为效果比青霉素差。驱梅治疗过程中，少数患者于治疗开始后一天出现发热、胸痛剧增等症状，此为大量螺旋体杀死后引起的全身反应和局部水肿的结果，个别患者可在治疗中发生冠状动脉口肿胀、狭窄加重，导致突然死亡。
为防止此种反应，可在治疗开始数天内同时给肾上腺皮质激素，如口服泼尼松每次10 mg，每6小时1次。有心力衰竭者须控制心力衰竭后再做驱梅治疗。如有神经梅毒或合并艾滋病病毒感染可用大剂量青霉素G静脉给药。

（2）梅毒性主动脉瓣关闭不全伴心绞痛或心力衰竭者，驱梅治疗前应先给予铋剂做准备。常用次水杨酸铋油剂0.1~0.2 g/次，肌内注射，每4天1次，8~10次后再给予青霉素治疗，青霉素开始剂量宜小，首次20万单位肌内注射，2~3天无反应后再逐渐增加剂量，每天100万单位位iewnad，10天为1个疗程。
治疗过程应注意吉海（Jarisch- Herxheimer）反应，如心绞痛加重，心电图ST-T明显恶化，则应减少剂量或暂停驱梅治疗。

2. 对症治疗

治疗心绞痛和心力衰竭。

3. 手术治疗

梅毒性主动脉瘤需用手术治疗，手术的指征为动脉瘤直径达7 cm或产生压迫症状或迅速膨大者。手术将动脉瘤切除，用同种动脉或血管代用品移植。有明显主动脉瓣反流者，可做主动脉瓣置换术。若有冠状动脉开口病变则需做冠状动脉口内膜剥脱术。

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