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反流性食管炎（RE）作为胃食管反流病（GERD）中黏膜损伤的常见形式，是一种慢性、反复发作的疾病1，部分患者需要长期维持治疗。质子泵抑制剂（PPI）作为一类最广泛使用的治疗RE的抑酸药物，临床中仍观察到有高达40%的患者在处方了每日标准剂量的奥美拉唑（40mg）、泮托拉唑 (40mg）、兰索拉唑（30mg）、雷贝拉唑（20mg）或艾司奥美拉唑（40mg）后，仍有症状2。其中，药物依从性低是导致PPI治疗失败的重要原因，不可忽视。 患者在服用PPI治疗RE时，常面临以下问题： 服药时间久3（我国指南推荐RE初始治疗PPI疗程为8周）、服药次数多4（单次给药疗效不佳时，医生建议多次给药治疗）、治疗洛杉矶分级（LA）-C/D 级效果不理想5（黏膜愈合率低且易复发，导致患者失去治疗信心，停药换药反复，甚至放弃治疗）、需餐前半小时服药6（在实际调研中，超过一半的患者未按要求用药，例如因忙碌而导致餐前忘记服药，或服药后30分钟内进食）、症状改善患者自行停药（PPI需要服用3~5天才可产生最大酸抑制作用，所以停药后症状复发再次服药时，又要3~5天时间来达到PPI产生最大作用的时期）等原因2，导致PPI治疗依从性差，从而影响RE治疗效果。 可见，用药依从性已成为RE治疗中的 “大麻烦”，亦成为我们克服 “大麻烦的目标”之一。 什么是用药依从性？ 用药依从性是指患者对药物的治疗方案及其相关的饮食和运动的执行程度，尤其是对慢性病患者来说，服药是一项需长期坚持的治疗措施。无论治疗方案制定得多么正确，如果患者不依从也将难以产生预期的治疗效果7。作为临床医生必须认识到，依从性问题可以让治疗结局完全变样。 用药依从性的现状？ 2019年，British Medical Journal中一篇关于用药依从性与疗效改善相关性的述评8指出：慢性病患者的实际服药频次或服药剂量与医嘱并不完全符合，有些患者甚至完全不服用药物；在2016年发表的一项针对患者依从性开展的干预研究显示，即使有干预措施，随着治疗时间的延长，患者不依从的情况仍然有所增加；既往已有研究证实，真正符合用药依从性的患者不足50%。 除了影响患者的长期预后外，用药不依从还可能增加个人医疗费用的支出及医疗资源的浪费，如增加的住院率。大量的药物不依从问题，是一个未得到充分认识的问题。 如何评估药物依从性？ Morisky服药依从性量表（Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8）。MMAS-8是由Morisky等于2008年提出，在MMAS-4上发展而来，用于测评慢性疾病患者的服药依从性，最初应用于高血压患者7。目前已有研究者用于评价GERD患者对PPI治疗的依从性2。MMAS-8信度很高，并具有较高的预测效度和敏感度。该量表包括8个条目。题目1-7回答“是”为0分，回答“否”计1分，其中题目5反方向计分，即回答“否”为0分，回答“是”计1分，题目8采用Likert 5级评分法进行计分。各条目得分之和为总分，满分为8分。 改善RE患者用药依从性的对策 用药依从性差将导致一系列严重后果，社会各界应予以重视，并参与这一问题的共同管理。其中，临床医生则是这一过程中不可或缺的重要角色9： 1）给予用药指导，特别对初诊患者、老年患者, 宜采取书面形式, 主动给患者及其家属讲解疾病知识, 解释用药目的、注意事项等, 教育患者按处方剂量服药； 2）优化用药方案，尽量为患者选择疗效显著、服用方便、安全性好且有经济学优势的药物； 以新一代抑酸药物钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）富马酸伏诺拉生片（以下简称伏诺拉生）为例，其得益于独特的药学机制特点，很好的弥补了PPI的不足，提高了RE患者的用药依从性。以下4点或可让您更为直观地了解伏诺拉生的抑酸优势： ◎ 提高黏膜愈合率，缩短疗程至4周，服药易坚持：RCT研究证实10，RE（LA分级A-D级）患者伏诺拉生4周黏膜愈合率为96.6%，且基于伏诺拉生的药理学特征和循证证据，伏诺拉生治疗大部分RE患者的标准疗程为4周； ◎ LA-C/D级患者，黏膜愈合率可达100%：日本II期临床研究结果提示11，伏诺拉生所有剂量都可明显改善患者烧心症状，并确认20 mg qd为RE的推荐治疗剂量，该剂量治疗LA-C/D级RE患者4和8周的黏膜愈合率均可达到100%。 ◎ 服药方便，每日一次，不受餐食影响：伏诺拉生非前体药，无需酸激活，因此药效发挥不受餐食影响12； ◎ 首剂全效，快速缓解症状，提高用药信心：一项随机、开放标签、双周期、交叉对照研究13显示，伏诺拉生20 mg第1天和第7天胃内24h pH值曲线大部分重合； 3）加强与患者的沟通，建立良好的医患关系，增加患者对医生的信心和满意度等。有研究显示, 与医生接触时间、频率、交流方式, 以及医生的人际交往模式对患者用药依从性的影响强于患者的性别、年龄、教育水平、健康状况等自身的情况。 小调研 总之，患者缺乏用药依从性的情况普遍存在，在RE治疗中，PPI由于其自身的局限性导致这一现象的发生，进而引起人、物、财等资源的浪费，对患者疾病的治疗十分不利。为患者选择安全、有效、经济的抑酸药物，设计个体化给药方案，指导患者明白个体化用药的必要性及益处，多数患者都会积极配合，改善用药依从性。 参考文献 1. Fuchs, et al. EAES recommendations for the management of gastroesophageal reflux disease. Surg Endosc.2014;28:1753–1773. 2. Dal-Paz K, et al. Low levels of adherence with proton pump inhibitor therapy contribute to therapeutic failure in gastroesophageal reflux disease. Dis Esophagus. 2012 Feb;25(2):107-13. 3. 中华医学会消化病学分会. 2014年中国胃食管反流病专家共识意见 [J]. 中华消化杂志,2014,34(10): 649-661. 4. Chey W, et al. Patient and physician satisfaction with proton pump inhibitors (PPIs): are there opportunities for improvement? Digestive Diseases and Sciences. 2010; 55(12): 3415-3422. 5. Dickman R et al. Unmet Needs in the Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease.J Neurogastroenterol Motil. 2015 Jul 30;21(3):309-19. 6. 孙菁,袁耀宗. 胃食管反流病药物治疗:新型抑酸药物进展[J].中华消化杂志, 2019, 39(10):718-720. 7. 段思柳, 王侠. 浅析老年慢性病人服药依从性现状. 青年与社会. 2019.04. 8. Franklin BD, Abel G, Shojania KG. Medication non-adherence: an overlooked target for quality improvement interventions. BMJ Qual Saf 2020; 29:271–273. 9. 张新平, 郑明节, 袁帅. 患者用药依从性及其影响因素分析. 中国药房. 2006.17(10):791-793. 10. Ashida K, et al. Randomised clinical trial: vonoprazan, a novel potassium-competitive acid blocker, vs. lansoprazole for the healing of erosive oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther. 2016;43(2):240-51. 11. Ashida K, Sakurai Y, Nishimura A, et al. Randomised clinical trial: a dose-ranging study of vonoprazan, a novel potassium-competitive acid blocker, vs. lansoprazole for the treatment of erosive oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther. 2015; 42(6): 685-95. 12. Jenkins H, et al. Randomised clinical trial: safety, tolerability, pharmacokinetics and pharmacodynamics of repeated doses of TAK-438 (vonoprazan), a novel potassium-competitive acid blocker, in healthy male subjects. Aliment Pharmacol Ther 2015;41:636–48. 13. Sakurai Y, et al. Acid-inhibitory effects of vonoprazan 20 mg compared with esomeprazole 20 mg or rabeprazole 10 mg in healthy adult male subjects--a randomised open-label cross-over study. Aliment Pharmacol Ther. 2015 Sep;42(6):719-30. VV-MEDMAT-39305 |
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