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急性心梗,右冠、前降支闭塞,支架后无复流!吓死了

 hghhphf 2021-02-27

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💛本期编辑 | 杨斐

本期主持 | 白延平 延安大学附属医院

病例汇报

68岁,女性;主诉:发作性胸痛3天,加重7小时;

现病史:3天前无明显原因及诱因出现胸痛,以胸骨后为著,呈闷痛,向背部放射,持续数分钟自行缓解,未予重视,7小时前患者再次出现胸痛,呈压榨样疼痛,仍以胸骨后为著,向背部放射,持续不能缓解,当地医院考虑急性心肌梗死。

既往史:有“2型糖尿病”病史20年。

检查

查体:BP(左侧)95/50mmHg, BP(右侧)105/60mmHg,双肺底可闻及细小湿性啰音,心界不大,心率85次/分,律不齐,可闻及早搏,约4-5个/分钟,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

辅助检查:

心电图:窦性心律,急性前壁心肌梗死。

心肌损伤因子:TnI 0.70ug/L(正常值:0.04ug/L)

CK-MB 6.90ug/L(正常值:0.6-6.3ug/L)

Myo 420.40ug/L(正常值:17.4-105.7ug/L)

入院诊断

1、冠心病

急性前壁心肌梗死、频发室早、心功能Ⅱ级(Killip分级)

2、2型糖尿病

GRACE缺血评分:151分,高危组

CRUSADE出血评分:43分,高危组

用药医嘱

阿司匹林肠溶片  300mg  st

替格瑞洛片  180mg  st

阿托伐他汀钙片  40mg  st

术中比伐芦定静推9ml,以21ml/h泵入

发病7小时心电图:

发病10小时心电图:

体检心电图:

治疗过程

哪个是罪犯血管?策略?

RCA?LAD?

EBU3.5,Runthrough导丝,2.0*15mm球囊

2.75*18mm支架,冠脉替罗非班6ml,推注硝普钠200ug*2次

3.0*29mm支架,130cm Finecross推注硝普钠200ug共4次。

血压下降70/40mmHg,去甲肾上腺素静滴血压维持在80/50mmHg,神智模糊,定向力差。

40CC IABP置入,转入CCU病房。

▶节段性室壁运动异常

▶左房,左室大

▶左室心尖部圆钝

▶左室收缩功能减低,EF=28%,舒张功能受损

▶心包积液(少量)

▶彩色血流显示:二,三尖瓣少量反流

CCU治疗经过

无创呼吸,改善心功能治疗5天后停用血管活性药物,血压维持在100-110/60mmHg左右,将IABP模式逐渐调整为1:3后观察2小时血压仍维持在90-100/60mmHg左右,决定撤机!

出院前心电图:

1年后心电图:

1年后心脏B超:

LA 40mm;LV 53mm;EF 53%。 

个人经验及总结

1、此患者有多年糖尿病病史,微循环差,TIMI血流2级,是否药物保守治疗1周后行择期PCI更合适?

2、虽然前降支是罪犯血管,但考虑右冠重度狭窄伴血栓影,从安全性角度考虑,首先处理右冠是否更妥当一些?

3、在对角支球囊锚定等方法下只处理前降支中段病变;

4、PCI前先植入IABP可能更安全。

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