6.1 外科治疗 根据美国肿瘤放射治疗协作组的后期放射损伤分级标准，3、4级的肠损伤需要手术治疗，包括梗阻、出血、肠坏死、穿孔和瘘（https://www./ResearchAssociates/AdverseEventReporting/RTOGEORTCLateRadiationMorbidityScoringSchema.aspx）。
约1/3的慢性放射性肠损伤病人需要手术治疗［34］。由于肠管慢性缺血和纤维化具有不可逆性，所以外科手术切除病变肠管是最理想的治疗措施，但由于考虑到手术的高并发症发生率和病死率，早期曾提出了各种短路和姑息手术，经过40余年的讨论，也随着放射技术和外科营养支持的不断进步，其治疗的总体原则已经过渡至确定性的切除和消化道重建手术，姑息性手术仅适用于部分特殊病人［35］。在具体术式方面，Lefevre等［36］的研究提示，包括回盲部的肠切除可以降低术后再手术率，其主要原因是升结肠相对健康，小肠和升结肠吻合口位于放射野之外，这可能有助于降低术后复发率。这一广泛性切除的原则提高了围手术期安全性，但是增加了发生远期短肠综合征的风险。
对于急性期病人，病变主要表现为急性炎性改变，未至不可逆性纤维化，病变范围亦未明确，此时手术可能造成病变肠管切除不足或切除过多，除非急诊情况，一般不宜手术，应该进行充分的营养支持治疗，待慢性期病变范围明确后再行手术。
急诊手术、急性放射性肠损伤手术，或对于重度营养不良、腹腔感染、肠管广泛放射损伤、腹腔粘连无法分离的病人，应进行损伤控制性手术［37］。这部分病人或腹腔条件复杂导致手术困难、或面临严重术后并发症的风险、或处于严重应激及休克状态，不适合完成确定性切除手术，应按照损伤控制原则，先行造口或短路手术而不进行广泛肠切除，使病人能够恢复肠内营养，待进入慢性期感染和炎症消退后再考虑确定性手术。
手术治疗的最大困难是放疗后盆腔的致密粘连，即“冰冻盆腔”，盆腔内肠管及其他器官浆膜面广泛融合，正常解剖界限消失，分离极其困难，容易发生膀胱、输尿管、髂血管、乙状结肠直肠等组织器官损伤，损伤的乙状结肠、直肠修补后难以愈合，易发生肠瘘或需要行近端肠造口手术。在外科技术方面，多数学者主张行侧侧吻合，其可能的优点在于血供相对更好，降低了发生吻合口漏的风险。
6.1.1 梗阻的外科治疗 由于病变的肠管将被切除，所以在松解粘连时只需松解邻近组织器官（如腹壁、膀胱、乙状结肠、直肠、子宫附件、后腹膜等）和病变肠管之间的粘连，无需松解病变肠袢内的粘连。由于大部分粘连位于盆腔，为腹腔镜手术提供了可能。腹腔镜手术的戳孔安放和术者站位均与直肠手术类似，在腹腔镜下完成病变肠袢与周围组织间粘连的分离后，消化道重建可在腹腔镜下或经辅助切口进行。已有的证据显示，腹腔镜手术可以降低切口并发症发生率，其他优势需要进一步的研究。腹腔粘连可分为5级（表1），3、4级粘连是腹腔镜手术的相对禁忌证，腹腔镜手术的中转开腹率约为23%［38］。术前通过影像学检查评估腹腔粘连有助于降低腹腔镜手术的中转开腹率。
经腹会阴联合直肠癌根治术以及部分直肠前切除术后盆底留下狭小空隙，小肠容易嵌入这一空隙造成放射性损伤，因此，对可能进行术后放疗的病人应关闭盆底腹膜。放射性肠损伤手术中可分离、切除嵌入的小肠，但术后小肠易再次嵌入而很快复发梗阻或瘘。因此，对于此类病人术中应关闭盆底腹膜，但由于是二次手术且经历过盆腔放疗，关闭盆底腹膜难度较高，目前常采用带血管蒂大网膜填塞方法，其安全可行且效果确切。
6.1.2 瘘的外科治疗 手术治疗慢性放射性肠损伤导致的瘘时，因腹腔感染和肠液腐蚀，增加了手术的复杂性和组织愈合的难度。肠瘘以回肠瘘最多见，其次为直肠阴道瘘、小肠阴道瘘、直肠膀胱瘘、小肠膀胱瘘等［39］。须注意，内瘘另一端的器官也是放疗损伤的靶器官，修补和重建的失败率高，确定性的切除和重建手术常增加病情的复杂性，控制性手术往往是更稳妥的选择。因此，短路手术、旷置手术以及分期手术在瘘的治疗中仍然占有重要地位。
6.1.3 消化道出血的外科治疗 慢性放射性肠损伤造成的需要外科干预的出血并不多见，通常是小肠的单个深溃疡，因为腹腔粘连，术前未必能够顺利经小肠镜定位，须综合胶囊内镜、腹腔血管造影和结肠镜检查明确病变部位，术中内镜检查有助于确定出血部位和切除病变肠袢范围，肠管切除范围应综合考虑肠管质量和保留肠管的长度。
6.2 营养治疗 放射性肠损伤病人治疗的全程发生营养不良的风险均较高。肿瘤状态、小肠细菌过度生长、短肠综合征、抑郁造成的食欲下降均为营养不良的原因［40］，而发生梗阻、肠瘘、消化道出血等并发症的病人更易出现营养不良［40-41］。需要行外科手术治疗的慢性放射性肠损伤病人中，约1/3存在营养不良［42］。因此，营养支持治疗是慢性放射性肠损伤的重要治疗方式之一，是外科治疗的基础。据统计，高达10.6%的长期家庭肠外营养的肠衰竭病人的病因是放射性肠损伤［43］。
6.2.1 慢性营养不良病人的营养治疗 对慢性放射性肠损伤病人应规范化进行营养风险筛查和评估，对其中营养不良者常规进行营养治疗，首选肠内营养。对于反复发作的慢性不全性肠梗阻以及肠瘘的病人，如暂无手术指征，应进行家庭口服营养补充以维持营养状况，建议肠内营养选择等渗、低渣配方以减少大便容积和对肠黏膜的刺激。研究表明，对慢性放射性肠损伤合并肠梗阻或肠瘘的病人进行长期家庭肠外营养也是治疗方法之一［44-45］。但在我国由于家庭肠外营养尚未广泛开展，而且手术的并发症发生率和病死率已明显降低，并无必要选择此治疗方法。
6.2.2 围手术期营养治疗 对不能耐受肠内营养的病人，如符合外科手术适应证，建议积极进行手术治疗，否则营养状况显著恶化后手术风险将明显增加。在临床实践中，大部分病人就诊时已发生显著的体重减轻，其术前准备阶段应进行肠外营养治疗。
慢性放射性肠损伤病人的营养治疗应贯穿于整个围手术期。其术后肠功能恢复缓慢，大部分术后需要较长时间营养支持。在术后早期往往需要继续给予肠外营养，根据肠功能恢复情况逐渐过渡至肠内营养。如果病人所剩小肠≤200 cm，符合短肠综合征的诊断标准，手术中应考虑建立必要的肠内营养通路（如胃插管造口），如果病人为空肠造口型短肠综合征，应行远端肠管插管造口以回输肠液［46］。出院后建议继续口服营养补充直至体重恢复或二期手术。对遗留短肠综合征的病人，应按照相应治疗原则进行长期营养治疗或者手术治疗。
