 一 单排肩袖修复        二 缝线桥双排修复技术 双排锚钉肩袖修复具有多种不同的修复结构。在早期报道中，关节镜下双排锚钉肩袖修复技术采用两排无连接的锚钉，内排锚钉采用褥式缝合结构，外排锚钉采用单纯缝合结构(图4.8)。
图4.8 早期的双排锚钉肩袖修复技术，放置2枚内排锚钉，缝线分别穿过肩袖打结形成褥式缝合，然后切断缝线尾端。外排也放置2枚锚钉，将缝线穿过肩袖后打结形成单纯缝合，切断缝线尾端。 在进行双排肩袖修复时将内外排锚钉连接后，能改善生物力学结构，已证明会降低肩袖修复后的再撕裂发生率。在这种方法中，使用了两排锚钉。但是，在这项技术中，将来自内排锚钉的2号Fiberwire缝线穿过内侧肩袖组织并打结后，其上的尾线互相交叉，经外排锚钉上的远端小孔，植入大结节的外侧(图4.9)。
图4.9 缝线桥(Arthrex,Inc.,Naples,FL)肩袖修复技术体现了对传统双排修复技术的超越，内外排锚钉之间由缝线相连。内排放置2枚缝线锚钉，将缝线分别穿过肩袖后打结，形成褥式缝合，并不切断缝线的尾端，而是将缝线交叉后，固定下外排无结锚钉上。这种修复技术在力学上将内外排相连，增加足印区的压力，以利于肩袖愈合。 将带螺纹的双线锚钉(5.5mm BioComposite Corkscrew FT.Arthrex,Inc.Naples,FL)放置于内排。 利用腰穿针指导方向，通过单独的经皮切口放入打孔器，植入于紧靠关节软骨面外侧边缘的足印区前内侧面(图4.10)。
图4.10 (A)右肩关节，后方肩峰下观察入路，显示利用腰穿针指导来确定安放打孔器的合适角度，通过同一个切口植入打孔器。(B)使用打孔器建立安置前内侧锚钉的骨洞。(C)右肩关节的外面观显示打孔器的皮肤位置(蓝色箭头)，紧邻肩峰外侧。A,前方入路；H，肱骨；L，外侧入路；P，后方入路；RC，肩袖。 通过同一切口植入锚钉，以相同的角度安放。将第2枚锚钉植入足印区的后内侧面。为了改善足印区后内侧面的观察视野，可使用70°关节镜从后方肩峰下间隙入路观察，或者使用后外侧或外侧观察入路(图4.11)。
图4.11高关节，采用70°关节镜观察，显示后内侧锚钉植入的视野。(A)从后方肩峰下入路用70°关节镜观察，可用于植入内侧锚钉。(B)然而对于许多新月形撕裂，从后方肩峰下入路难以观察到后内侧关节面边缘。这例患者已经放置了前内侧锚钉，使用腰穿针指导安放后内侧锚钉，但是视野受到新月形撕裂后侧边缘的阻挡。(C)上图中相同的肩关节，显示将关节镜转换到外侧肩峰下入路，可以改善后内侧关节面边缘的观察视野，用于安置后内侧锚钉。H,肱骨；RC,肩袖。 最后，有时需要通过关节内观察来放置后内侧锚钉(图4.12)。
对于缝线处理，暂时通过植入锚钉的经皮切口回收缝线(图4.13)。
图4.13 右肩关节侧卧位的外观。通过皮肤切口放入锚钉后，将缝线(白箭头)保持于经皮切口内，直至进行肩袖穿线操作，以帮助处理缝线。ASL,前外上入路；L,外侧肩峰下入路P,后方入路。 2枚锚钉安放完毕后，将缝线穿过肩袖组织行褥式缝合。重要的是缝线要在肌肉肌腱结合部位外侧2~3mm处穿过肩袖，并且行较宽的褥式缝合，以避免缝线切割撕裂。另外，对于任何种类的缝线桥修复技术，内侧锚钉和缝线的位置决定了肌腱的复位，锚钉放置或缝线缝合位置不准确会导致肌腱复位不佳和足印区重建不良。例如，缝线穿过的位置比前述位置偏内侧时，会导致张力过大，有失败的风险。再次强调缝线要在肌肉肌腱结合部外侧2~3mm处穿过肩袖组织。利用FastPass Scorpion过线器(上部弹簧门可锁住缝线)中的SureFire Scorpion针分别将缝线穿过肌腱(Arthrex,Inc.,Naples,FL)(图4.14和图4.15)。
图 4. 14 Scorpion Fastpass (Arthrex, Inc., Naples, FL) 的示意图解。(A)将一根缝线穿过肩袖。(B)用此器械上的弹簧门可锁住缝线，允许穿过缝线和回收在一步内完成。(C)在体外，通过再次击发长针来释放缝线，将弹簧门抬起，从而移出缝线。
图4.15 从后方肩峰下入路观察的关节镜图片，显示用Scorpion Fastpass(Arthrex,Inc.,Naples,FL)将缝线穿过肌腱。 当在肩袖后部穿过缝线时，从后方入路使用Penetrator过线器(Arthrex,Inc.,Naples,FL)逆向穿过缝线可提供正确的进入角度(图4.16)。
图4.16 右肩关节，外侧肩峰下观察入路，显示使用Penetrator(Arthrex,Inc.,Naples,FL)将来自后内侧锚钉的缝线穿过肌腱。H，肱骨；RC,肩袖。 最后穿过的内侧缝线应该具有相等的间距，并且完全覆盖内侧肌腱(图4.17)。尽管经典的缝线桥技术只利用来自每个内侧锚钉的一根缝线，但可以保留每个锚钉上的第二根缝线，用于额外的固定，特别是在肌腱质量不佳的情况下。
图4.17右肩关节，后方观察入路，显示将来自内侧锚钉的缝线行两侧等距的褥式缝合，用下缝线桥(Arthrex,Inc.,Naples,FL)肩袖修复。 将内侧褥式缝合的缝线系紧打结，使内侧肩袖肌腱压向足印区(图4.18)。使用外科医生第六指推结器(Arthrex,Inc.,Naples,FL)采用6重外科结将缝线系紧。缝线尾端并不被切断，而是留下足够长度来固定在外侧锚钉内。尽管可选择内侧缝线不打结，但是将内侧褥式缝合的缝线打结，并使用2号Fiberwre缝线，显示可改善生物力学性能。
图4.18右肩关节，后方观察入路。(A,B)在标准的缝线桥(Arthrex,Inc.,Naples,FL)技术中，将来源于2枚内排锚钉的缝线行褥式缝合后打结收紧。(C)内侧褥式缝合(白色箭头)打结后的外观。该患者在外排固定时，在后方穿过FiberLink(Arthrex,Inc.,Naples,FL)缝线(蓝色箭头)消除'狗耳'样外观。RC，肩袖。 在内侧缝线打结后，可以判断在外排销钉固定时是否可能形成'狗耳'样外观。我们通常在撕裂的前后缘使用FiberLink缝线(Arthrex,Inc.,Naples FL)系带环缝合来防止出现'狗耳'样外观。FiberLink缝线是端带有闭合环的2号Fiberwire缝线。为了形成系带环样缝合，将缝线的游离端植入Scorpion内穿过肩袖组织，然后回收游离端，将游离端穿过缝线的闭合环。拉紧游离端，就会将闭合环送到肩袖肌腱表面，形成系带环样缝合(图4.18C)。 为了完成外排固定，回收内缝线，用2枚4.75mm Biocomposite SwiveLock C 锚钉固 定。在大多数情况下，通过外侧套管以交叉的方式从每枚内排锚钉上回收1根缝线。然而，撕裂形态和能否提供完全的外排固定和足印区加压决定了汇聚到每枚外排锚钉的缝线数量和外排锚钉的数量。假如已放置系带环，后方的系带环通常由后外侧锚钉固定，前方的系带环通常由前外侧锚钉固定。在植入外排销钉前，通过套管内拉紧缝线有利于评估适当的锚钉位置(图4.19)。外排锚钉置于大结节'拐角'的外侧，也就是干骺端骨皮质处1枚置于前部，1枚置于后部。
图4.19右肩关节，肩峰下间隙后方观察入路，显示用套管作为导向器，拉紧套管内的缝线确定一枚外排锚钉的位置。GT,大结；RC,肩袖。 然后，在肱骨上钻出骨洞(图4.20A)。将缝线端穿过Biocomposite SwiveLock C W钉的小孔内(图4.20B)，将销钉的小孔植入骨洞内(图4.20C)。在锚钉小孔完全没入骨洞之前，拉紧缝线以消除缝线的松弛(图4.20D)。假如用手推动植入器无法使小孔完全进入到骨洞内，可以轻击植入器的手柄，直到锚钉与骨洞的顶部平齐(图4.20E)。捏住指垫部位，转动植入器的手柄向前拧入SwiveLock锚钉(图4.20F)。
图4.20 右肩关节，后方肩峰下观察入路，显示缝线桥(Arthrex,Inc.,Naples,FL)肩袖修复技术的外排锚钉放置。(A)1枚后外侧锚钉已放置完毕。经外侧肩峰下入路回收来自前内和前外侧锚钉的缝线，以及放置下前方的、已消除残余'狗耳'样外观的FiberLink(Arthrex,Inc.,Naples,FL)缝线。经同一入路放入打孔器(白色箭头)制备骨洞，用于安放前外侧锚钉，(B)将缝线穿过Biocornposite SwiveLock 锚钉的小孔内(蓝色箭头)。
图4.20(续)(C)将锚钉的小孔植入准备完毕的骨洞内。(D)在推入锚钉小孔之前，助手分别拉紧缝线的尾端(黑色窝用手推入锚钉小孔，或者如图通过轻轻敲击插入器手柄，直到(F)锚钉刚刚接触到骨组织，然后将锚钉拧入到所希望的深度。RC,肩袖。 用开口线结剪线器或闭口Fiber-Tape剪线器(Arthrex,Inc.,Naples,FL)于根部剪断缝线。接下来重复这些步骤进行第2枚外排锚钉的固定，然后切断所有无用的缝线。 评估结构的最终固定效果和足印区重建效果(图4. 21 )。
图4.21右肩关节，已完成的缝线桥(Arthrex,Inc.,Naples.FL)肩袖修复。(A)通过盂肱关节后方观察入路观察修复前的肩袖撕裂。(B)同一肩关节的相同入路显示在修复后内侧足印区得到恢复。(C)外侧肩峰下观察入路显示来自前内和后内侧锚钉的SuhlreBridw修复缝线尾端，交叉后用2枚锚钉固定下外侧。此外，在前部和后部采FiberLink系带环缝合来防止出现'狗耳'样外观。H,肱侧；RC,肩袖。 三 带内侧双缝线滑车的缝线桥技术 在大多数情况下，我们喜欢采用标准缝线桥技术变异的带内侧双滑车结构的缝线桥技术，将来自于2枚内排锚钉的行内侧褥式缝合后的缝线打结，与关节腔形成封闭(图4.22)。
图4.22缝线桥(Arthrex,Inc.,Naples,FL)肩袖修复技术的示意图，采用双滑车技术将内侧褥式缝合线打结。这是标准缝线桥技术的变异技术，对盂肱关节形成内侧封闭，隔断各种降解酶类。 在该技术中，采用双滑车技术可迅速从内侧穿过缝线和打结。双滑车技术是在前内侧和后内侧锚钉之间形成双褥式缝合。安放内排锚钉的步骤如前所述。但是，并非是将每根缝线分穿过肩袖，而是将来自每枚锚钉的所有4根缝线，FiberLink缝线还用同一个通道穿过肩袖。将FiberLink缝线的游离端植入Scoprion内(图4.23A)，通过外侧工作通道，穿过肩袖组织(图4.23B)。将游离端从前方入路回收，同时将闭合环端仍保留在外侧入路外(图4.23C)。将来自前内侧锚钉的缝线从外侧入路回收，穿入FiberLink缝线的线环内(图4.23D)。然后，牵拉FiberLink缝线的游离端(图4.23E)，将这些缝线穿过肩袖组织(图4.23F)。
图4.23左肩关节，显示使用FiberLink(Arthrex,Inc.,Naples,FL)将缝线穿过肩袖组织。(A)FiberLink有环端(白色箭头)和闭合端，将其闭合端植入Scorpion内(黑色箭头)。(B)后方肩峰下观察入路，显示将FiberLink缝线的游离端穿过肩袖肌腱。(C)将FiberLink缝线的闭合端(黑色箭头)穿过肩袖后，从前方入路回收。将闭合端保留于与过线不同的入路(白色箭头)内。(D)将放置完毕的内排锚钉缝线端从用下穿过FiberLink缝线的同一入路中回收，然后，在体外将缝线闭合端(SL)穿入FiberLink缝线的环端(FL)。(E)牵拉FiberLink的闭合端(蓝色箭头)将缝线端(白色箭头)穿过肩袖。(F)后方观察入路显示来自前内侧锚钉的缝线(白色箭头)已用FiberLink环穿过肩袖组织，同时可观察到来自后内侧锚钉的缝线(红色箭头)，将采用同样的技术穿过肩袖的不同位置。A,前方入路；L,外侧入路；RC,肩袖。 重复同样的步骤，处理来自后内侧锚钉的缝线。为了将来自后内侧锚钉的缝线穿过肩袖，我们经常通过与放置锚钉的同一经皮入路来回收FiberLink缝线的闭合端，这样在缝线穿过肩袖时就会有较小的牵拉锐角，减少缝线切割肌腱（通过'奶酪切割线'效应）的机会。 然后采用双滑车技术在两个内排锚们之间打结固定双重褥式缝合。回收分别来自前内侧和后内侧锚钉的同色缝线(图4.24A,B)。在体外用外科结固定于器械上(图4.24C)。拉动线结下部的缝线来检查线结的牢固性，确认线结不会滑脱(图4.24D)。然后切断在线结上部的缝线端。通过牵拉缝线的对侧端(从用于安放锚钉的经皮入路穿出体外)(图4.24E)，将线结送入肩峰下间隙内，并位于肩袖表面。然后回收缝线的对侧端，使用外科医生第六指推结器下间隙内系紧线结，完成双重褥式缝合（图4.24F）将该线结的缝线切断。重复同样的步骤处理另一颜色的缝线端，不同的是，在第二个双滑车结构打结后，保留缝线端，以进行外排锚钉修复固定。
图4.24 左肩关节，显示用于内侧打结的双滑车技术。(A)从后方肩峰下入路观察，回收来自前内侧锚们的缝线端。黑色箭头指向采用双滑车技术打结完毕的Tigerwire(Arthrex,Inc.,Naples,FL)褥式缝合。(B)回收来自后内侧锚钉的同色缝线。(C)在体外，在器械上打结。(D)通过牵拉线结的环来检查线结的牢固性(黑色箭头)。(E)通过牵拉对侧的缝线端(白色箭头)将体外系紧的线结(绿色箭头)送入肩峰下间隙。利用2个内排锚钉的线孔作为滑车，牵拉对侧缝线端，故称双滑车技术。(F)使用外科医生第六指推结器(Arthrex,Inc.,Naples,FL)将相对的缝线端打结，完成褥式缝合线结。注意：因为体外打结的缝线被向前拉到肩袖上(黑色箭头)，第二个线结应该位下后方。L,外侧入路；RC,肩袖。
图4.25左肩关节，显示采用缝线桥(Arthrex,Inc.,Naples,FL)和内侧双滑车技术修复新月形肩袖撕裂。(A)从外侧肩峰下入路观察修复前肩袖撕裂的外观。(B)从后方肩峰下入路观察缝线桥修复后的外观，以及内侧褥式缝合(黑色箭头)，(C)从后方肩峰下入路的大体观显示交叉的缝线已被无结锚钉固定于外侧。(D)从后方盂肱入路观察的关节内图像，显示内侧肩袖足印区得到恢复。H,肱骨；RC,肩袖。 本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
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