 柴胡桂枝干姜汤是一张临床常用良方，也多用于心脏病的治疗，那么它到底怎么用？这就需要从中医辨证角度将它说清楚。今天我们就略作探讨。 【方剂组成】柴胡半斤、桂枝三两(去皮)、干姜二两、瓜蒌根四两、黄芩三两、牡蛎二两(熬)、甘草二两(炙)。 【用法用量】以水2400毫升，煮取1200毫升，去滓，再煎取600毫升，温服200毫升，日三服。初服微烦，复服汗出便愈。 首先从组方上分析。 先看方名，柴胡桂枝干姜汤。方名中的三味药当然是最重要的。 其中，柴胡的意义是说明这是少阳病，这是小柴胡汤的加减方。 桂枝，辛甘温，功效有三，解肌祛风、温通心阳、平冲降逆。《神农本草经》记载有“补中益气”的功效。 桂枝作用心脾，温通心阳、平冲降逆都以其为基础。 温通心阳就是增强心阳的气化功能，心阳本身可以镇摄寒水，同时心阳还可以温暖肾阳，帮助肾阳温化寒水，以维持水液代谢的正常。 心阳虚除了可以影响心脏本身的功能，出现心悸等症状外，还经常出现水气泛滥的症状，其方中都有桂枝，如五苓散、苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤、茯苓甘草汤等。 桂枝补中益气，作用部位在脾。桂枝汤的功效就是补脾胃以祛除寒邪，以补脾胃为主的小建中汤就是桂枝汤的变方。 而脾有运化功能，其运化水湿的功能是人体水液代谢的基础，脾虚就会生湿，《内经》甚至认为“诸湿肿满，皆属于脾”，补脾本身就有利湿的作用。 故说桂枝是利水药并不为过。 干姜，辛热，功能温中散寒、回阳救逆、温肺化饮。 干姜的辛热可以加强附子温肾回阳，在阳衰阴盛，甚至阳虚欲脱的时候常同用，如四逆汤之类。 干姜温中散寒，用于脾阳虚弱，寒湿阻滞中焦，如理中汤；干姜也是温化寒饮的主药，如小青龙汤、甘草干姜汤之类。 则该方用干姜也可与寒湿和寒饮有关。 甘草，甘平偏温，首先可以益气健脾。 和桂枝配伍，即是桂枝甘草汤，可以温通心阳；和干姜配伍，即是甘草干姜汤，治疗虚寒肺痿的多涎唾，即可以温肺化饮。甘草的在该方中的作用也与水饮有关。 栝蒌根，即天花粉，甘、微苦，微寒。有清热泻火，生津止渴，消肿排脓等。 其清热生津止渴效用最多，第96条小柴胡汤证或渴的时候就是去半夏，加人参合前成四两半，栝蒌根四两，显然是清热生津止渴。 但是，《伤寒论》中也用天花粉来利水，牡蛎泽泻散即是其例。 牡蛎，咸，微寒。滋阴潜阳，重镇安神，软坚散结，收敛固涩，制酸止痛。 《伤寒论》中也它用来利水，特别是和栝蒌根同用，有较强的利水作用，这是张仲景的用法。 从方剂组成分析，其主治水饮，养阴生津则不是主要的。 如果“小便不利、渴、但头汗出”是津液损伤，化源不足所致，则仅用栝蒌根来养阴生津，药力明显不够，更何况还用了辛温的桂枝、辛热的干姜，都有伤津的可能，于理不合。 再则，手少阳之腑为三焦。《内经》认为 “三焦者，决渎之官，水道出焉。”少阳病会影响三焦的功能，三焦水道不通畅，水液代谢障碍，就会产生水饮。 三焦功能障碍，水道不畅，水饮泛滥，是少阳病的基本病变。 如小柴胡汤证有呕，虽然有“邪在胆，逆在胃”的机理，但也有水饮犯胃的机理。 小柴胡汤的止呕，一方面用柴胡、黄芩，清胆热，使胆不犯胃；一方面用半夏、生姜，温化痰饮，降逆止呕。 其或然证中有心下悸，小便不利，去黄芩，加茯苓；咳，去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜，都与水饮有关。 并且，《伤寒论》第230条明确指出，用小柴胡汤以后，“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。 少阳病，三焦水道不通畅，津液不能畅达全身，出现小便不利、渴、但头汗出，也就并无费解之处。 通过以上分析，该方病机应该是少阳病有水饮。 往来寒热、胸胁满微结、烦，是少阳病的基本表现；小便不利、渴、但头汗出，是三焦阻隔，水道不畅，津液输布障碍的表现。 至于“微结”是和“胸胁满”连接，还是独立，都不影响对病机的理解，似乎不是重要的问题。 |
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