骶骨及骨盆固定，脊柱外科医生必须掌握的手术技术！

神农诀 2021-03-02

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S1椎弓根螺钉进钉点位于L5~S1关节突关节中点的外下方，于此处磨除皮质骨，在透视或CT导航下，向骶骨岬方向制备钉道，徒手使用Lenke椎弓根探子前进至骶骨岬处皮质骨，然后用锤子敲击、穿透前方皮质骨。选取螺钉长度以刚穿过前方皮质最佳。置钉前丝攻至前缘皮质，可以有效防止螺钉滑移。也可以采取微创入路植入S1椎弓根螺钉。腰骶椎皮质骨螺钉钉道方向与椎弓根螺钉不同，其进钉点更偏内，钉道向外走行。皮质骨螺钉的优势包括不需更多剥离外侧软组织、减少术后疼痛。另外，由于钉道向外走行，穿透内侧皮质发生神经根损伤的风险降低。

S1椎弓根形态宽大皮质骨不足，易导致螺钉把持力不足。所以，行长节段固定融合术时，若远端终止于S1，常由于S1螺钉把持力差发生内固定失败。S1 螺钉的平均长度男性为49.7mm，女性为46.9mm。为增强螺钉把持力，术中尽可能使S1螺钉穿透前缘皮质以达到三皮质固定，以增强力学稳定性。然而，即使如此固定，长节段融合远端固定到S1，术后内固定失败发生率仍高达44%。

一、髂骨钉：

通常，我们会在中线外侧深筋膜浅层另行切口切开深筋膜，显露髂后上棘的髂骨钉进钉点。为避免术后钉尾切迹过高引起不适，髂骨钉进钉点多选在髂后上棘下方（腹侧）、骶骨上方、髂骨内缘。去除局部肌肉韧带后，用咬骨钳或磨钻去除髂后上棘部分骨质，显露进钉点。钉道方向由髂后上棘指向髂前下棘，尾倾20°~45°、外倾30°~45°。使用髂骨探子，在髂骨内外板之间，沿松质骨逐渐向前推进。螺钉需位于坐骨切迹上方，可以辅助术中闭孔出口位透视，确保钉道不穿透“泪滴”。

如果术前计划同侧植入2枚髂骨钉，置首钉时要为第二枚钉螺钉预留出足够空间，可在术中透视或CT导航下完成置钉。坐骨大切迹上方约 1 cm的髋臼上区骨皮质最厚，此处螺钉把持力最强，可通过术中侧位透视，将螺钉植入该区域。髂骨螺钉的长度可以达到100 mm。通过闭孔斜位透视，可以观察坐骨大切迹上方的皮质骨区（泪滴）；通过髂骨斜位透视，可以清晰显示坐骨大切迹巴。如技术允许，还可以采用微创入路植入髂骨钉。

同骶骨螺钉相比，髂骨钉有明显的生物力学优势：首先，在冠状面上，相比于近端螺钉，髂骨钉向两侧走行；其次，髂骨钉长度更长，可止于骨盆轴的前方。生物力学优势使髂骨钉可以更有效地预防假关节形成及远端内固定失败，我们倾向于双侧髂骨钉固定。尽管单侧髂骨钉也可以提供足够的把持力、提高临床疗效，但是在预防假关节方面，单侧置钉是否与双侧置钉相当，仍需长期随访观察。

二、S2AI螺钉

S2AI螺钉钉道位于S2和髂前下棘之间。进钉点位于S1骶孔外侧2~4mm，下方2~8mm，位于骶骨翼背侧，在S1骶孔和骶2骶孔外缘连线中点。钉道指向髂前下棘，术中徒手置钉时，可触摸股骨大转子作为标志进钉。选取进钉点后，用2.5mm钻头攻道，方向为外倾40°，尾倾20°~30°。正位透视观察骨盆和坐骨大切迹，钻头穿过骶髂关节，在坐骨大切迹上方20mm内，指向髂前下棘。穿过骶髂关节后，换为更粗的3.2 mm钻头继续攻道，以免穿过坐骨大切迹上方皮质骨区时折断2.5mm钻头。此时，为防止穿透皮质进入盆腔，可以行闭孔斜位透视（尾倾30°、外倾30°透视），确保钻头没有穿破“泪滴”。S2AI螺钉最常用的型号为9mmx90mm。同样，S2AI螺钉也可以在影像学引导下采取微创入路植入。

同传统髂骨螺钉相比较，S2AI螺钉优势明显，避免在髂后上棘进钉，减少钉尾突兀，易于和近端螺钉连接（图1）。这是由于其进钉点偏向内侧，与近端椎弓根螺钉在同一纵线，可使用固定棒直接连接，不需要连接器，减少了松动的风险。S2AI螺钉穿过骶髂关节，与传统髂骨螺钉相比，皮质骨把持更多。但是，其钉道也不同程度的损伤骶髂关节。