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已故国医大师李士懋在临床上善用经典名方，常根据辨证的结果选用古代经典名方加减化裁，不过分拘执于原方的君臣佐使和用量，而是掌握其药物性能灵活应用。现就李士懋临证运用甘露消毒丹经验介绍如下。 甘露消毒丹的由来 甘露消毒丹，又名普济解毒丹，首载于叶天士所著的《医效秘传》，用于治疗湿温时疫。《医效秘传·瘟疫附》说：“先生云时毒疠气，必应司天。癸丑太阴湿土气化运行，后天太阳寒水，湿寒合德，挟中运之火，流行气交，阳光不治，疫气乃行。故凡人之脾胃虚者，乃应其厉气，邪从口鼻皮毛而入。病从湿化者，发热目黄、胸满、丹疹、泄泻。当察其舌色，或淡白，或舌心干焦者，湿邪犹在气分，用甘露消毒丹治之”。 清代温病学家王孟英极为推崇该方，将其称为“治湿温时疫之主方”。《温热经纬·卷五方论》说：“此治湿温时疫之主方也。《六元正纪》五运分步，每年春分后十三日交二运，徵火旺，天乃渐温；芒种后十日交三运，宫土旺，地乃渐湿，温湿蒸腾，更加烈日之暑，烁石流金。人在气交之中，口鼻吸受其气，留而不去，乃成湿温、疫疠之病，而为发热、倦怠、胸闷、腹胀、肢酸、咽肿、斑疹、身黄、颐肿、口渴、溺赤、便闭、吐泻、疟痢、淋浊、疮疡等证。但看病人舌苔淡白，或厚腻，或干黄者，是暑湿、热疫之邪，尚在气分，悉以此丹治之立效。并主水土不服诸病。” 甘露消毒丹的组成和功效 甘露消毒丹的药物组成以及用量是：飞滑石十五两、绵茵陈十一两、淡黄芩十两、石菖蒲六两、川贝母五钱、木通五钱、藿香四两、射干四两、连翘四两、薄荷四两、白豆蔻四两。各药晒燥，生研细末。每服三钱，开水调服，日二次。或以神曲糊丸如弹子大，开水化服亦可。
全方共凑清透火热、清热解毒、芳香化湿、醒脾和中、淡渗除湿、苦寒燥湿、散结消肿、利咽止痛之功。 甘露消毒丹的适应证 甘露消毒丹适用于湿热并重之湿温时疫。证见发热倦怠、胸闷腹胀、四肢酸沉、咽喉疼痛、咳嗽、咳吐黄痰、身目发黄、面颊肿痛、口干口渴、小便短赤或淋沥不通、大便溏泻黏腻、淋浊、舌红苔白厚而干或舌红苔黄厚而干、脉濡数。
灵活运用掌握药性 李士懋临床应用该方不过分拘执于原方的君臣佐使和用量，而是掌握其药物性能以便灵活应用。他认为：
只有掌握了药性，才能根据具体病情灵活用药和确定药物的用量。 湿热并重兼热痰证 李士懋认为，该方兼有化痰之功，对于湿热并重兼有热痰之病证颇为合适。因为方中石菖蒲、射干、川贝母都有良好的清热化痰之功。 石菖蒲辛苦性平，除具有化湿开胃之外，尚具有良好的豁痰之功。其诸多功效如开心窍、通气机、止遗尿、除烦闷、醒神益智、安胎、除肿痛之功皆是其豁痰之功的延续。临床常用于治疗痰邪阻滞气机导致的神昏、健忘、耳聋、心胸烦闷、胃痛、腹痛、癫痫、厥逆、痈疽肿毒、风寒湿痹、跌打损伤等。 射干味苦性寒、有小毒，除具有清热解毒、散结消肿止痛外，尚可以止咳化痰，用于痰热壅盛所致的咳嗽气喘、咽喉肿痛、喉痹不通、腹部积水、乳痈初起、皮肤发黑等病证。 川贝母苦甘、性微寒，善长补肺治疗虚寒性咳嗽为主，但因价格昂贵，所以李士懋在应用甘露消毒丹时常常用浙贝母代替川贝母。 浙贝母苦甘寒，善长清热化痰、散结消肿，用于治疗肺痈喉痹、瘰疬、结核、乳痈、疮肿、疮疡肿毒。《本草正》称浙贝曰：“大治肺痈肺萎、咳喘、吐血、衄血，最降痰气，善开郁结、止疼痛、消胀满、清肝火、明耳目，除时气烦热、黄疸、淋闭、便血溺血，解热毒，杀诸虫及疗喉痹、瘰疬、乳痈发背、一切痈疡肿毒、湿热恶疮、痔漏、金疮出血、火疮疼痛，较之川贝母，清降之功，不啻数倍。” 李士懋不仅将该方应用于湿热并重的瘟疫，以及夏令暑湿季节的外感和内伤热病，更多地是将该方用于湿热并重兼有热痰所导致的各种内伤疑难杂病。现代医学的病毒性腮腺炎、急慢性中耳炎、急慢性支气管炎、急慢性肺炎、急慢性咽喉炎、病毒性心肌炎、急慢性胃肠炎、急慢性胆囊炎、急慢性尿道炎等证属湿热并重兼有热痰者，皆可应用本方化裁治疗。 湿热诊断要点 李士懋临床以头面油垢、胸闷心烦、身体酸沉、脘腹胀满、大便黏腻、舌红苔白厚腻或黄厚腻、脉濡数或濡滑数为辨证要点。
临证加减疗效好 甘露消毒丹原方用散剂或丸剂。李士懋临床常将此方改为汤剂煎服，有助于根据病情灵活加减药物和调整药物用量。 李士懋在临床上根据病情灵活加减药物以提高治疗效果。
验案举隅 胸痹案 何某，女，53岁。2016年12月10日初诊。主诉：胸闷3个月。患者胸闷、形体肥胖、头晕头昏、面色黄暗、眼圈暗、口唇红暗、咽喉有堵塞感、心慌气短、叹息、失眠多梦、口臭口黏、胃脘堵塞、下肢沉重酸沉、腰膝酸软、舌淡红苔黄腻、脉沉濡滑数。既往有高血压史，经常服用降压药，血压一般保持在150/95mmHg。既往有冠心病史，查心电图提示:V3、V4导联T波低平。西医诊断为冠心病。中医诊断为胸痹，属脾胃湿热内蕴、痰热阻滞、肝郁气滞、瘀血阻络、心气亏虚、肾精亏虚交错复合证。法宜清热除湿、清热化痰、疏肝理气、活血通络、补养心气、滋养肾精,方宗甘露消毒丹加减。处方：藿香5克，白豆蔻5克，茵陈5克，远志5克，石菖蒲10克，射干5克，浙贝5克，黄芩5克，黄连5克，柴胡5克，川芎5克，香附5克，连翘10克，生栀子10克，瓜蒌10克，薤白5克，枳实5克，丹参5克，郁金5克，僵蚕5克，地龙5克，生水蛭5克，山茱萸15克，桑寄生10克，沙参15克，麦冬10克，五味子10克。水煎服，7剂。 二诊：胸闷、头晕头昏、咽喉有堵塞感、心慌心跳、叹息、失眠多梦、口臭口黏、胃脘堵塞、腰膝酸软等症状都有所好转。根据病情略有加减，又服用一个半月药物，胸闷症状消失，其他症状也都有显著改善。心电图提示:V3、V4导联T波低平有所改善。高血压也有所改善，能够保持在140/90mmHg左右。 按：面色黄、口臭口黏、胃脘堵塞、下肢沉重酸沉、苔黄腻、脉沉濡数是脾胃湿热内蕴之证；下肢沉重酸沉为湿热下注之证；胸闷、形体肥胖、咽喉有堵塞感、失眠多梦、脉滑数，为痰热阻滞之证；叹息，为肝郁气滞之证；面色暗、眼圈暗、口唇暗，为瘀血阻络之证；心慌气短，为心气亏虚之证；腰膝酸软为肾精亏虚之证。故用甘露消毒丹化裁清利湿热和清化痰热，加远志、瓜蒌、薤白、枳实、僵蚕、地龙增强化痰安神之力；加黄连、生栀子加强清热除湿安神之力；加柴胡、川芎、香附、薤白、枳实疏肝解郁理气；加丹参、郁金、僵蚕、地龙、生水蛭活血化瘀通络；加沙参、麦冬、五味子、山茱萸补养心气；加山茱萸、五味子、桑寄生滋补肾精。全方共凑清热除湿、清热化痰、疏肝理气、活血通络、补养心气、滋养肾精之功。 咳嗽案 杨某，男，59岁，2017年12月10日就诊。主诉：咳嗽一个月，服用中西医多种药物未见明显好转。现在咳嗽夜间加重、少量白黏痰、咽痒、胁肋处因长期咳嗽而疼痛较重、不欲饮食、口唇紫暗、舌淡暗胖有齿痕、舌苔根黄厚腻、脉沉濡滑数。X光检查：肺部无明显异常。西医诊断为急性支气管炎。中医诊断为咳嗽，属脾胃虚弱、湿热内蕴、痰热阻肺、肝络郁滞、瘀血阻滞、外风留恋交错复合证。法宜补益脾胃、清热除湿、清热化痰、疏通肝络、活血化瘀、祛风止痒。方宗甘露消毒丹加减。处方：生山药10克，生白术10克，鸡内金10克，藿香5克，白豆蔻5克，茵陈5克，石菖蒲10克，射干5克，浙贝5克，黄芩10克，龙胆草10克，紫苑10克，前胡10克，三棱5克，莪术5克，海风藤10克，络石藤10克，威灵仙10克，生麻黄5克，白鲜皮5克，乌梅10克，僵蚕5克，蝉蜕5克。水煎服,7剂。 二诊：咳嗽、白黏痰、咽痒、胁肋处疼痛、不欲饮食、口干口渴等症状都有明显好转。上方略为加减，继续服用一周，咳嗽等症状基本痊愈。上方略为加减，再服用一周以资巩固。 按：不欲饮食、舌淡胖齿痕，为脾胃虚弱之证；不欲饮食、苔根黄厚腻、脉沉濡数，为脾胃湿热内蕴之证；咳嗽、少量白黏痰、苔根黄厚腻、脉滑，为痰热阻肺之证；胁肋处因长期咳嗽而疼痛较重，为肝络郁滞之证；咳嗽夜间加重、舌暗、口唇紫暗为瘀血阻滞之证；咽痒，为外感风寒留恋肺系之证。故用甘露消毒丹化裁清利湿热和化热痰，加生山药、生白术、鸡内金补益脾胃；加龙胆草加强清热除湿之力；加紫苑、前胡止咳化痰；加三棱、莪术活血化瘀；加海风藤、络石藤、威灵仙疏肝通络；加生麻黄、白鲜皮、乌梅、僵蚕、蝉蜕祛风散寒止痒。全方共凑补益脾胃、清热除湿、清热化痰、疏通肝络、活血化瘀、祛风止痒之功。 防治抑郁症的关键在于疏肝健脾、清心豁痰抑郁症属于中医“郁病”范畴，在“失眠”、“善忘”、“癫证”、“百合病”、“梅核气”等论述中亦有记载。中医分型主要包括：肝气郁结、气郁化火、血行郁滞、痰气郁结、心阴亏虚、心脾两虚和心神惑乱等。但临床上以夹杂病症多见，下文是一篇有关国医大师李振华运用清心豁痰汤治疗抑郁症的治验。 抑郁症又称精神抑郁障碍，以显著而持久的心境低落为主要特征的心理疾病，临床可见心境低落，情绪消沉，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，自卑抑郁，甚至悲观厌世，严重者可出现幻觉、妄想、有自杀企图或行为等症状。临床发病女性多于男性，据国外报告，有33%的女性在其一生中会患一次或一次以上的重度抑郁。抑郁症给家庭、社会造成了极大的危害，决不可忽视。 国医大师李振华指出，《金匮要略》中对脏躁的记载“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作”，已重点描述了神经病的主症，根据临床所见到抑郁症患者心烦急躁，失眠多梦，食欲减退，记忆力减退，善哭恍惚，如见神灵等症状，十分类似脏躁。如进一步发展为多疑、幻想、厌世，也有自杀行为。抑郁症病因是长期精神抑郁，怒气伤肝，肝气郁滞，郁而化火，以致肝火引动心火，肝火不仅耗伤肾阴，肝气又横逆脾胃，导致脾不能正常运化。 水湿内停，气郁日久化热而为痰，痰湿随肝气上逆，蒙蔽清窍，导致思维混乱而出现上述症状。李振华认为，此复杂之病理涉及心肝脾肾四脏，用甘麦大枣汤已不能控制病情。本病的治疗原则，是宜通不宜补，气郁是发病之本，通即是疏通肝气，恢复肝气疏泄条达，气行则湿行，痰湿去，则热成无根之火，便易于消散。李振华在临床上经长期思考，用疏肝健脾、清心豁痰法，研制出了清心豁痰汤。 清心豁痰汤:
加减：
同时，在治法上以药物治疗和心理治疗并重，使肝气不再郁滞，其他脏器功能自可恢复。疏肝理气不宜用过于香燥之品，亦不宜纯用镇静抑制之剂。通过临床观察，此方不仅对脏躁病效果显著，甚之比脏躁病发展更重的抑郁症，亦取得了满意的效果。 由于抑郁症是肝气郁滞而引起的心神紊乱之病，同时李老非常重视古典医籍记载的“心病需要心药医”的治法。如心理上的问题应及时规劝而解决，否则虽服药可见短时之效，但仍可复发。此即本病属于难治根治之原因。李振华认为，治疗本病应正确服药和心理疗法并重，不可轻视一方。通过临床观察，一般服药1～2个月。 病案1：王某某，女，32岁。2013年9月初诊。 患者家属介绍，近一年来，因婚姻问题，经常生气，长时间心情压抑，出现月经量少，痛经，色暗有血块，经前乳房胀痛。继而出现心烦急躁，易怒，食欲减退，失眠多梦，头晕，记忆力逐渐减退，口苦口干，进而发展到恐惧，厌世，对什么事情都看不惯。父母不断直言规劝，但不易接受，甚至发生争吵。已不能安心工作。特别是近几个月来，从厌世发展为想自杀而绝于世，西医按抑郁病住精神病医院治疗，也未彻底见效。 出院后曾一次大量服安眠药自杀，被发现后送医院经抢救而愈。但自杀的念头仍不绝，第二次曾用刀欲割腕自杀，幸被人发现将刀夺去而未遂。经人介绍而来李振华处求诊，经检查除上述症状外还见患者面色黄瘦，精神抑郁，目光呆滞，不与言语，身体困倦乏力。舌苔薄腻微黄，舌体胖大，舌质稍淡，脉弦细。 诊断：抑郁症。 治法：疏肝理气，清心豁痰。处以自拟经验方清心豁痰汤。 方药：白术10克，茯苓15克，橘红10克，清半夏10克，香附10克，郁金10克，节菖蒲10克，炒栀子10克，莲子心6克，小茴香10克，乌药10克，龙齿18克，夜交藤30克，合欢皮18克，白蔻仁10克，焦三仙各10克，知母12克，甘草3克。另琥珀3克，朱砂1.5克，共为细粉，每日2次冲服。 上药20剂，早晚水煎，各服1次。 根据“心病需要心药医”的治疗原则，诊疗时李振华耐心地向患者反复讲明，婚姻之事虽然是终身大事，但比起生命来说还是小事，绝不能为此而轻生，况且你本人年龄、学历、家庭环境、人才各方面都很好，婚姻问题自可顺其自然解决，岂可为此而担心。父母直言规劝，要知父母爱你心切，可怜天下父母心，即便是直言批评也是为了你的终身幸福，岂可抛开父母而轻生。现我们国家富强，各方面事业兴旺发达，今后国家大事全靠你们这些青年。要多考虑个人的事业和前途的光明辉煌，切不可自卑而胡思乱想。 二诊情况：同年10月，患者经服药和劝导后，心胸逐渐开朗，与人言语亦能面带笑容，不再与父母顶撞，并且表示要悔改。其睡眠、心烦急躁、头晕等症状也明显减轻，食欲增加，精神面貌大为好转。上方去朱砂、焦三仙，加桃仁10克，红花10克，丹参15克，继服20剂。并在劝告中表扬患者思想聪明，心胸宽广，进步快。患者在言语中开始由哭泣转为喜悦。 三诊情况：同年11月，患者服药近一个月来，已不再心烦急躁，胡思乱想，与家人同事交谈融洽，亦能正常工作。睡眠、饮食、月经基本正常，上方去桃仁10克，红花10克，加远志10克，枣仁15克，以助其恢复记忆力。又调理一月余，一切恢复正常而痊愈。 病案2：李某某，女，28岁。2011年4月9日初诊。 患者因失眠多梦，记忆力减退，有恐惧感，时有不自主的哭泣。经医院诊断为植物神经紊乱，经服药不见效后（药物不详），转到精神病医院，诊断为抑郁症，住院两周，服西药后睡眠呈迷迷糊糊的浅睡眠状态，如不服药则不能入睡，遂出院请李振华诊治。李振华检查中进一步追问症状，有无多疑幻想，不想和人接触，厌世、轻生等症状。患者不自主地掉泪说：“我自己其实感觉生活毫无意义，每天都有轻生的念头。出院后全家都不放心，家里每天都安排专人陪着，怕跳楼自杀，后来又送我回娘家住，让我的父母看着我。” 李振华细问得知，患者患病原因是由于刚生育一女孩，因丈夫是家中独子，全家都希望生一个男孩，但生产后全家人虽都没有说什么，但自己心中还是很失望，从而引起失眠，心烦急躁越来越重，逐渐出现多疑幻想，记忆力下降明显，厌世，甚至想自杀了好彻底地解脱自己。除上述症状外，还可见患者面色青黄，身体消瘦，胸闷气短，精神不振，不思饮食，无食欲，大便干。舌苔薄腻微黄，舌体胖大，舌质淡红。脉弦细。 诊断：抑郁症。 治法：疏肝理气，清心豁痰。处以清心豁痰汤。 处方：白术10克，茯苓15克，橘红10克，清半夏10克，香附10克，郁金10克，节菖蒲10克，炒栀子10克，莲子心6克，小茴香10克，乌药10克，龙齿18克，夜交藤30克，合欢皮18克，白蔻仁10克，焦三仙各10克，知母12克，炒草决明15克，甘草3克。另琥珀3克，朱砂1.5克，共为细粉，每日2次冲服。 上药20剂，早晚水煎，各服1次。 除服药外，李振华还对患者进行了心理辅导治疗，首先讲明了国家计划生育国策的好处。其次谈到男孩女孩都一样，特别是你和你爱人年老时，女孩心更细，会更贴心地照料你们。另外，听说国家对计划生育政策还要进一步调整，如果有再生的可能，年岁也不大，岂可为生一个女孩而轻生，并向陪同家属讲明，绝不可因生一个女孩而有什么轻视的言语，家属都表示同意。 二诊情况：同年5月5日，患者服药20剂，又经家中婆婆、爱人、父母多方规劝，病情大为好转，心胸也放宽了，已不再有轻生的念头，失眠多梦，急躁易怒，恐惧幻想，大为减轻，饮食增加。李振华根据病情，去朱砂，加远志10克，枣仁15克，柏子仁12克。继服20剂。 一个月后，家属来告知，患者抑郁症已经痊愈，现在在家中语言行动均正常，还主动照顾孩子，准备上岗工作。 |
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