2021一期伤寒医案讨论会（三）

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来源｜青竹医社

 导读 

本次『青竹360°金匮背诵训练营』通过医案讨论了炙甘草汤、桃核承气汤、白虎汤的应用，下面我们来一起学习一下，结合医案讨论内容，进一步加深对条文的理解和记忆。

医案一

陈某，女，30岁，市铁路医院外科医生， 5月20日初诊。病史:今年3月初因甲状腺功能亢进住院治疗，控制了“甲亢”，各项检测指标正常，但于4月初开始出现室性期前收缩，越来越频繁，经心电图、“心脏彩超”及其他多项检查，排除“甲心病”，也无心肌缺血等现象，服用心得安、心律平等β受体阻滞药，期前收缩更频繁，心悸厉害，非常难受。目前服脉安定维持，但仍然是持续性期前收缩，从未被控制。慕名而来求治于中医药。

刻诊：自诉全身乏力，胸闷心悸不适，眠食二便均可，月经正常。察其体质中等，神色尚可，性情偏激，舌质稍淡苔薄白润，脉细弱而参伍不调未见其他异常之状。

医生认为其心悸乏力，脉细弱而参伍不调，仍是气阴未复不相接续之象，治当益气阴为主，佐以疏通经输促其气阴升降，用生脉散加味。

处方：红参、五味子、生地黄、羌活各15g，丹参、麦冬、黄芪、葛根各30g，苦参20g，炙甘草6g。

5月27日二诊。陈诉服用上方后感到胸前紧闷悸动难受，与服心得安、心律平以后相似的不舒服感觉，乃减量服用（两日1剂）勉强服完3剂，期前收缩频繁加故。评查脉象细弱无力而参伍不调，舌质淡嫩苔白润。

二诊后，认为其期前收缩纯属阴阳气血不足，脉气不相接续所致，当改弦更张，双调气血，用炙甘草汤加味治之。

条文：

伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。

分析：

患者乏力、心悸、脉弱提示心气亏虚，心悸、脉细提示心血不足，舌淡既与血虚不濡有关，也与心气血亏虚导致心阳不能振奋有关，综合分析，病机当为心之阴阳气血皆亏，故当选炙甘草汤加减以益气养血，温阳滋阴。

方剂：

炙甘草10g     太子参20g     麦冬20g     桂枝15g    

生地黄15g     红枣15g        生姜15g     酸枣仁各 15g

黄芪30g        丹参18g        阿胶（焊化）15g

浓煎，每日1剂。

6月15日三诊。患者陈诉，服用本方感受到心胸舒适，服第2剂时即停服脉安定等西药，每日1剂，期前收缩逐日减少，服至第6剂即未出现期前收缩，今已服12 剂，一切正常，推其胃脘部有痞满之感，而颜面、下肢并不浮肿，于二诊方中加谷芽30g，白豆蔻10g，嘱其再服4～6剂，巩固疗效，1个月后专门来云，停药观察半个月后又于近日做心电图检查正常。

医案二

胡某，男，33岁。7月15日初诊。病史:自诉2年前突发尿频尿意，西医诊为“尿路感染”，用抗生素注射而缓解。此后反复发作数次，均以抗生素加中药而好转，似未根治，常有轻度腰胀痛及小腹不适感。10天前再度复发，往市某医院诊治，尿常规、尿培养及B超检查均正常，并排除前列腺炎症。膀胱镜提示：膀胱三角区炎，曾用抗生素和中药石韦散、知柏地黄丸和金钱草等，效果不明显，前来求治。

刻诊：小腹连及尿道有急胀烧灼之感，颇为痛苦。小便频急，尿色清，大便干结难解，口苦口干，但身无寒热。察其形体偏瘦，面色痿黄，痛苦病容，舌上有瘀点，苔薄黄而干，脉沉细。

条文：

外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。

分析：

患者尿频急作痛，并有明显灼热感，初看极易以膀胱湿热辨治，故前医多投清热利湿之剂；或也有医者以其形瘦面痿，苔干脉沉为要辨为肾阴亏虚兼夹湿热，均不离湿热二字。但该患者虽有小便频急但尿色清白，若是膀胱湿热岂有尿不黄赤者，加之舌上瘀点，进一步证明有病久入络，血脉瘀滞之理。瘀久则化热，瘀热积于膀胱，气化不利，故见小腹连及尿道急结烧灼等症状。其膀胱蓄血瘀滞方为其主要矛盾，膀胱之热也因瘀郁日久所化，热伏于血分（阴分）。无发狂、谵语等症，自属蓄血轻证。腑以通为用，以通下逐瘀法治之，用桃核承气汤加减。

方剂：

桃仁 15g    大黄6g     桂枝12g    芒硝10g（冲服）

丹皮 15g    车前子5g  枳壳15g    生甘草6g    

赤芍15g

每日1剂，服3剂。

7月19日二诊，自诉大便通畅，每日泻下3～4次，自觉舒畅，下腹及尿道胀、烧灼，尿频急及胀痛均已消失。尚有疲乏之感，舌干少津，瘀点色淡，脉沉弱，是瘀热去而气阴有亏。惟恐余邪残留，上方再服2剂。以知柏地黄丸善后。随访至半年后，未见复发。

医案三

刘某，女，74岁，本市成勘院家属， 6月2日初诊。病史：患者农村妇女，素体坚健，虽年过古稀，尚能操持家务。2周前夜半突然发生腹痛，就近去省医院急诊，当时医生初步诊断为“胰腺炎”“胆道感染”，用阿托品、庆大霉素并服中药治疗。次晚又痛，连续两次去原医院就诊，仍用上述药物治疗。此后连续注射庆大霉素十余日，腹痛有所缓解。但未尽除，时轻时重，突于本日午后4时许，恶寒发热，自测体温高达39.6，自服常备之“解热止痛片”1次，汗出，体温下降。不到一时，体温复升39.2。

刻诊：高热不下，卧床倦怠，神情清楚，自诉头眩晕，一身不适，口不欲饮，不思饮食，腹中隐痛，轻微作胀，查其度部柔软，并无板实、压痛之感，未曾呕吐，舌质鲜红，光剥无苔，而脉滑数。

初诊医生拟银翘散、四逆散原方合用，嘱其急配淡煎，夜二日三与服，次日午后8时前往复诊，热势更高，体温40℃， 汗出，且午后有寒热往来之状，微渴，心烦躁， 3日未解大便，舌质鲜红，光亮无苔、脉洪数，腹中隐痛如前状。

分析：

病人脉滑数为里热盛，其舌象是津液已伤之典型征。误投解表之剂，更伤津液，故热势更甚，大有阳明气分之热将入腑内结之势，其往来寒热表明邪气初犯少阳。上焦得通，津液得下，胃气因和，虽已是阳明热盛，但无谵语及满、坚，所以热未实，以白虎汤打底清阳明热盛。

方剂：

石膏 45g     知母12g      粳米12g     甘草6g

柴胡18g      板蓝根24g  北沙参30g  枳实9g

2剂急煎，每3小时服药一大杯，日夜服，每4小时测体温1次。

次日午后8点30分前往三诊，已服完2剂，得知昨晚午夜2时开始退热，今晨热尽，体温36.5℃，全天没有回升，大便已解，腹中不痛，知饥欲食，舌上生一层薄白苔，舌质正常，并云退热时微微汗出，观其脉静身凉，精神气爽，以竹叶石膏汤加谷芽去半夏，生津养胃，作善后调理，3日后病人已痊愈。