  今天又是公开课分享时间，今后几次公开课，我们讲几个相对比较复杂的病案。我们从系统的角度，从战略的角度如何去应对一个复杂的疾病。然后每一步通过一个什么样的战术来实现我们战略目标。达到战胜疾病的目的。   患者，沈某，女，76岁，患者于2018年6月，因连续咳血到绍兴市上虞区妇保院检查，经CT检查发现左肺下页肿块、两肺间质性改变，肺气肿以及右肺上页后段肺大泡。经住院治疗检查后肿块未除，咳血未有改变。前来求治。 2018年6月22日首诊： 刻下：人消瘦，精神尚可，咳嗽，黄痰带黑色血块，脚肿，怕冷不怕风，头不痛不晕，出汗多汗后怕冷，颈肩无殊，后背僵硬，腰无殊，口苦，口干不欲饮，多饮则胃胀，气急，偶有心悸，眼睛模糊，纳差，心下及胃部按压满而硬痛，大便一日一次，成型，不粘，小便黄，有尿意时很急，甚至不禁，舌红无苔，脉左右弦沉细。 病机点：…… 处理：…… 处方：汤3剂…… 嘱咐：泻下后即停药。 2剂后，下拉大量黑色粘性粪便。 2018年6月26日 二诊 刻下：人消瘦，精神差，咳嗽，黄痰减少带无黑色血块但有鲜红血丝，脚肿消退，怕冷不怕风，头不痛不晕，出汗多汗后怕冷，颈肩无殊，后背僵硬，腰无殊，口苦，口不干，气急，偶有心悸，眼睛模糊，纳差，心下及胃部按压硬痛消除，大便一日一次，稀，不粘，小便淡黄，有尿意时很急以及甚至不禁已除，舌红无苔，脉左右沉细。 病机点：…… 处理：…… 处方：……汤7剂 2018年7月3日 三诊 刻下：人消瘦，精神明显好转，咳嗽减少，稍有黄痰带少量鲜红血丝，怕冷好转，不怕风，头不痛不晕，出汗多汗后怕冷，颈肩无殊，后背僵硬，腰无殊，口苦，口不干，气急好转，偶有心悸，眼睛模糊，纳可，大便一日一次，稀，不粘，小便淡黄，舌红无苔，脉左右沉细。 病机点： 处理： 处方:……汤 7剂 2018年7月10日 四诊 刻下：人消瘦，精神明显尚可，咳嗽基本消除，稍有黄痰无血丝，怕冷好转，不怕风，头不痛不晕，出汗减少汗后怕冷减少，颈肩无殊，后背僵硬减轻，腰无殊，口不苦，口不干，气急好转，偶有心悸，眼睛模糊好转，纳差，心下及胃部按压硬痛消除，大便一日一次，成型，不粘，小便淡黄，舌红无苔，脉左右弦细。 病机点：同上诊，但减轻 处理： 处方：……汤 2018年7月17日 五诊 带CT复查影像 肺部肿块基本消除，尚有肺气肿以及右肺大泡，已无咳嗽以及痰血、出汗、怕冷基本消除。 “人消瘦，精神尚可，咳嗽，黄痰带黑色血块，脚肿，怕冷不怕风，头不痛不晕，出汗多汗后怕冷，颈肩无殊，后背僵硬，腰无殊，口苦，口干不欲饮，多饮则胃胀，气急，偶有心悸，眼睛模糊，纳差，心下及胃部按压满而硬痛，大便一日一次，成型，不粘，小便黄，有尿意时很急，甚至不禁，舌红无苔，脉左右弦沉细。” 患者消瘦，咯黑色血块，吐黄痰。我们认为这是上焦的火证。而她怕冷，特别是汗后怕冷，这是一种虚寒的表现。 而脚肿，口干不欲饮，多饮则胃胀则是虚寒水泛证候，偶有心悸，眼睛模糊，是津不上升加上上焦的火热造成的纳差，心下及胃部按压满而硬痛，则是中焦出现了淤堵。 这个患者舌红无苔。 那么我们可以抓住他的病机点是因为中焦邪实淤堵，导致上焦的热不能下降，下焦的水不能上升。而患者本虚又很严重。 上焦的热不能下行，导致了热积为火，伤了津液，而下焦的阴液不能升而化为水。 所以我们第一步的重点是打掉中焦的邪实，虽然本虚不可以下，但不得不下，根据金匮要略 按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤主之。 处方：柴胡40 黄芩15 白芍15 半夏20 枳实20 生大黄10（后下） 大枣6枚 生姜25 3剂 嘱咐，泻下后即停药 2剂后拉下大量的黑色粘性粪便。 二诊时黄痰减少了，而且咯血变成了鲜红色血丝，脚肿消退。这个时候应是中焦开通以后，上下焦已经能够交通，心下那个硬块也消除了。小便由黄变成了淡黄，有尿意时很急甚至不禁的情况也消除。 主要证候变成了：出汗多汗后怕冷，后背僵硬，口苦，气急，偶有心悸，眼睛模糊，纳差。 这是一种中虚表不固的证候。 我们采用 补中益气，先益中气的思路。 依《金匮要略》：虚劳里急诸不足，黄芪建中汤主之。方后语：及疗肺虚损不足，补气，加半夏三两。 采用黄芪建中汤：黄芪15 桂枝30 炙甘草30 大枣12枚（瓣开）白芍60（炒） 生姜20 麦芽糖200ml 半夏30 7剂 三诊时精神明显更加好转，咳嗽减少，仅仅稍有黄痰带少量鲜红血丝，怕冷好转，气急好转，还有汗出多怕冷，后背僵硬，口苦，偶有心悸，眼睛模糊等证候。 此时中虚缓解，上焦的阳气已可下但阴不足而不得下（阳应随阴而下），下焦虚寒。 我们采用补天阴兼护益中气 依《伤寒论》：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。 柴胡桂枝干姜汤：柴胡40 桂枝15 干姜10 天花粉20 黄芩15 牡蛎10 炙甘草10 7剂 咳嗽基本消除，稍有黄痰无血丝，怕冷好转，不怕风，头不痛不晕，出汗减少汗四诊时汗后怕冷减少，后背僵硬减轻，口已经不苦，气急进一步好转，偶有心悸，眼睛模糊好转。 此时我们认为病机没有变化。 守方，柴胡桂枝干姜汤：柴胡40 桂枝15 干姜10 天花粉20 黄芩15 牡蛎10 炙甘草10 7剂 同时合上：百合地黄汤 麦冬 南北沙参 柴胡40 桂枝15 干姜10 天花粉20 黄芩15 牡蛎10 炙甘草10 百合 5 生地30 麦冬20 南北沙参 各20  去做了一个加强CT检查，第五诊时带CT复查影像报告显示 肺部肿块基本消除，尚有肺气肿以及右肺大泡，并且已无咳嗽以及痰血，出汗 怕冷基本消除。 好了这个病案分享到这里，关键是第一步，急下存阴。 （评论）的确称得上战略战术，攻防转换，章法严谨[强] |
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