麻黄汤、葛根汤、小柴胡汤的运用感悟六期弟子——朱丹丹【案例】 发热，自服2粒退热药，3小时后又发热，又服2粒，2-3小时再次发热，患者表现：怕冷，无汗，全身酸痛，鼻子有热气，咳嗽，颈项僵硬，干呕，无食欲，头痛，体温38.6摄氏度。生麻黄15g，桂枝12g，杏仁12g，炙甘草6g。
嘱咐患者分成3份，先喝一份，如2小时不出汗，喝第二份，患者一夜喝完一副药，述有出汗，但出汗不多，全身酸痛消失，仍有头痛，乏力，咳嗽，无食欲，不欲饮食，早晨口苦，测量体温37.5摄氏度。生麻黄15g，桂枝10g，大枣15g，生石膏60g，杏仁10g，柴胡25g，姜半夏10g，黄芩15g，连翘30g，葛根40g，生白芍15g，生甘草10g。 患者早上匆忙，仅煎煮半小时，服小半碗即前去上班，嘱咐患者白天上班小柴胡颗粒按说明服用。患者上午烧退，下午4点左右再次感觉不适，自觉有低温，晚上回家后服中药一碗。服中药后1小时左右热退身凉。第二日晨起体温已经正常。【讨论】 《伤寒论》原文35条：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”患者的症状表现：发热，恶寒怕冷，全身酸痛，头痛，咳嗽，颈项僵硬，符合伤寒论35条麻黄汤证，给予麻黄汤治疗。患者服完中药，汗出不彻，全身酸痛缓解，头痛缓解，但是仍然头痛，发热也变成低热37.5摄氏度,个人考虑，一付药下去，仍有低热，病重药轻，临床中我们胆小，不敢轻易大量。如果按照麻黄汤原方剂量，是否应该为：麻黄45g 桂枝30g 炙甘草15g 杏仁29g？这付药分成3次服用，出汗是否就畅了，低热就无了？这需要我下一次去验证。患者第二天出现口苦，默默不欲饮食，仍有头痛，咽喉有疼痛感，咳嗽，鼻子有热气，乏力，仍怕冷怕风，无汗，颈项僵硬。《伤寒论》第96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”《伤寒论》第31条：“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之”《伤寒论》第33条：“太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之”患者鼻子热气，咽喉痛，考虑内热生成，加生石膏+连翘。讨论，第一次就诊太阳伤寒存在，但是有没有口干欲饮，舌像如何来确实是否合并阳明外证，有的话直接葛根汤加石膏处理即可。二诊，出现太阳中风少阳并病，你说的阳明内热（鼻子热气，咽痛在二诊病史貌似没有提及），所以二诊还是以小柴胡汤，桂枝汤加荆芥，石菖蒲或者白芷等为宜为什么没有明显阳明证要用这么重石膏呢？如果考虑三阳合病，小柴胡是不是就可以解决呢？这个案列开始也可以考虑小青龙汤。
小青龙汤主之原文:伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴、或利、或小便不利、或少腹满、或喘者小青龙汤主之。
|
