葛根汤合小柴胡汤治疗长期低热1例

绿水人家绕

6月24，魏某某，女，47岁，低热1年余，发热时自测体温（腋下）37.1°——37.2°，自叙感觉头痛时就会发热，怕冷，浑身冒凉气，无汗出，骨节疼痛，脉左沉细右浮细。

柴胡18克，黄芩9克，半夏10克，党参12克，炙甘草6克，生姜15克，大枣20克，桂枝10克，白芍10克，麻黄10克，葛根10克。

5剂。

7月2日，二诊，上方服完，低热已愈。

按：患者低热1年多，虽然病程较久，不得辩为内伤发热，盖中医辩治发热分外感内伤，但是此患在发热之余，尚有怕冷，故病仍在表而不在里，除此之外，患者还伴有骨节疼痛，无汗出，本应辩为麻黄汤证，但是因为该患者脉象浮沉之中兼有细象，此为气血不足，正气不支，若以麻黄汤大发其寒，恐有过汗伤正之弊，故以发汗力弱，扶正力大的桂枝汤加麻黄，葛根，即葛根汤，微发其汗，又由于发热日久，虽未入里，但是邪亦不仅仅在表，而兼在半表半里，因此选方除葛根汤之外，又合小柴胡汤，以解在半表半里之邪，如此则方证相应，所以才收效甚捷。

yml120 真实病例，只是重点被保留了

ldaoyisheng 很不错的医案，其实这个病人，个人观点，用柴胡桂枝汤原方应该一样有效果。今年5月份指导衡东一医生治疗一个中风后气管插管后发热不退的女病人，38－－39度之间，两个多月。开始以小柴胡汤合半夏厚朴汤，一付后热退，次日反复，后再三考虑，就用柴胡桂枝汤一付热退，后来陆续用了几付，退一值稳定，直到后来到医院拔掉管子到现在一直发热没反复。现在病人也正在恢复过程中。当时医院要家属放弃治疗的。

绿水人家绕 一开始也曾想过用柴胡桂枝汤，但是又考虑到患者平素就怕冷，表闭较重，如此必须要开表，开表非麻黄不可，但是又有体虚，所以才用的葛根汤合小柴胡汤。

ldaoyisheng 疗效是检验处方的标准，有效了就说明治疗方向肯定是没错的。有些只是辨证时的细节问题。桂枝同样能发表，且能温通表里。当然也许效果没有加麻黄葛根来得快。

一草堂 依据临床症状是麻黄附子细辛汤症，怕冷并在表不在里，试问浑身冒冷气作何解释，脉沉细又当怎讲。一人之脉象，竟有浮沉，同时存在，伤寒大家，讲假话就不会讲。

绿水人家绕 按胡希恕老的观点，麻黄附子细辛汤方证是邪在少阴之表阴证，而不是里证。左右分阴阳，左脉主气，此人阳气不足故而左脉显沉象，气虚鼓动无力所致；右脉主血，此人营阴不足，所以右手脉又显浮象，当然本人对脉学尚不甚精，如此解释此患之脉象也纯属臆测，不当之处还请诸位同道不吝斧正。

一草堂 低热一年，病还在太阳经，脉沉细，是太阳经的脉象吗？浑身冒冷气，是太阳经的病症吗？37·1度，用麻黄，桂枝，葛根，发汗。不认人笑掉大牙，即为低热一年有余，绝不会停滞在太阳经。一个病案写的乱七八糟。懂低热的临床症状吗？没有一点小柴胡汤的临床症状，就用小柴胡汤，说的理论一大套，假医案只有骗三岁的毛孩。

绿水人家绕 兄台此言，似乎还在固守与《黄帝内经》伤寒一日太阳，二日阳明之说，但是后世《伤寒论》注家，对此已有阐发，认为太阳病传变与否，应凭脉证，计日传经之说，不可拘泥。给你看一个范中林的医案，或许就会明白：
太阳证发热（长期低热）郭××，女，24岁。北京某医院医务人员。
【病史】近三年来，常间歇性低热。1976年3月，感冒发烧，曾服用感冒冲剂、四环素等药。其后经常自觉畏寒发热，常患扁桃体炎和关节痛。腋温，一般在37．4～38℃，偶尔在38℃以上。曾查血沉25毫米／小时，其它如白血球和基础代谢均正常。注射卡那霉素后，热暂退，但始终呈间歇性发作。自1978年初以后，每日皆发热两次，体温在37．5℃上下。虽经治疗，未愈。1979年3月来诊，按太阳伤寒证发热论治，两诊热退。
【初诊】3月1日。今晨自觉畏寒发热，测体温37．4℃，畏寒发热、身无汗，两膝关节疼痛，面色正常，唇淡红，舌质淡红而润、微紫暗，苔黄挟白较腻，脉浮紧。此为太阳伤寒表实证，法宜开腠发汗、安中攘外，以麻黄汤主之。
处方
麻黄10克　桂枝6克　甘草18克　杏仁15克　二剂
【辨证】《伤寒论》云：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”此为太阳伤寒之主证。柯韵伯曾指出：“麻黄八证……重在发热身疼，无汗而喘”。本例患者未致肺气郁闭，故无喘证，其余麻黄汤之主证皆备。舌质淡红润，苔白，为有寒象，这种舌质，再加淡黄色苔，参之舌微现紫暗，为陈寒郁滞已久之征。脉浮，病在表，紧则为寒。寒邪外束，身之阳气不得宣散，故令发热。此非阳明实热，故虽发热而不甚，虽间歇性发热而非潮热可比。寒主闭藏，使皮毛闭，故身无汗。营卫阻滞，失正常之卫外机能，故畏寒。寒邪郁于经脉之间，阳气不舒，故令骨节疼痛。
此病之初，原为外感风寒之邪，虽迁延三载，但始终缠绵未解，并未传经。转来初诊时，病仍属太阳伤寒表实，麻黄证据，故不拘其日，仍当发其汗。
【二诊】3月3日。服药后，身觉微汗出，恶寒减，舌紫暗渐退，苔白滑根部微黄，脉细微缓。尚有轻微发热，病仍在太阳。服麻黄汤后，发热恶寒皆减，但现身汗出，脉微缓，营卫失和之象。法宜通阳解表，调和营卫，以桂枝汤加味主之。
处方
桂枝10克　白芍10克　炙甘草6克　生姜60克　大枣10枚　白薇12克　三剂
【三诊】3月8日。上方服三剂后热退。两日来未再低热．试体温36．7℃。膝关节偶尔有短瞬疼痛，微觉头昏，梦多，此外身无明显不适，舌脉均转正常。再少进调和营卫之剂，巩固疗效，并嘱其注意饮食起居，避免病情反复。
7月17日随访，患者说：自第二诊服药后低热退，至今未再复发，自觉一直良好

。ldaoyisheng 二诊用桂枝汤很好，实际就是在处理一个变证，一个麻黄汤的变证。麻黄汤用到恰当时止，再用桂枝汤善后，也不愧为一好思路。赞一个！

一草堂 此等比着书本写的假案也是证据，中医秀才，纸上谈兵。你知道啥叫经方派吗？经方派就是死人派。啥叫刻舟求剑吗？就你的案例是习惯性感冒，玉屏风散，治疗是正确的。麻黄汤二剂而愈，二片扑热息痛就可治好，关键是怎样治愈后不复发。三年的发热一汗而愈。但照样复发。二片扑热息痛就有同样的效果。

一草堂 本案是习惯性感冒，用玉屏风散治疗才可除根。

小八发发 回复 11# 一草堂

病程莫论长短，但见表证就依表证治之，用小柴胡汤是因为病久而防邪入少阳，如小柴胡汤中有人参一个道理，小柴胡汤证并无人参证，加人参是为了健胃气以防邪入阳明！