天南海北话医案

新推出一个系列--刘孟薇医生解读名家医案。

我每天在开诊之余，要花大量的时间和精力去学习历代名家医案，和全国各地的同行热烈讨论、共同提高。

刘医生现在解析医案，用的思路是胡希恕胡老的经方理论体系，这也是我倍加推崇的中医理论体系（后附有简介）。

天天解案，虽然枯燥，但这是一个非常享受的过程。

为什么？

因为我爱中医。我也希望通过解读此类医案，能提高自己水平，解除病人病痛，能结识更多的同道中人，能让更多的人认识到中医的博大精深。

一生用功一事，此足矣。

天街小雨润如酥，草色遥看近却无。

屋外淫雨霏霏，屋内听雨闲话，天南海北，同道毕至，我在南国听雨，你在北境赏雪。只缘志同道合，大家仍齐聚一堂。

彭鸿杨师兄说，今天大家共讨论一医案，这一案，其实很简单，只是看中医基础扎实与否。

我听了有种不祥的预感。因为一般他这么说的案子，都没那么简单。

果然他又补了一句，这一案，又很复杂，因为它会坑死你，让你无颜面对自己学医这些年。

好吧，走你。

原医案如下：

邹男，恶寒发热，无汗，口渴，饮水即吐，食欲不振，大便不通，舌苔黑而润滑，脉弦细紧。医进大小柴胡汤无效。

群里的各地同行各抒己见：

浙江杭州连兄：该案患者恶寒发热无汗为表证。其中有麻黄剂的可能，也有津液不足无汗的可能。口渴为阳明，或停饮而渴，或津虚而渴等，饮水则吐，食欲不振，看起来像太阴里虚寒，但无阴证迹象，也无水逆迹象，但看到大便不通，知为阳明里实，导致食水上逆。舌苔黑而滑也说明病入阳明里实，滑为水被大便不通所阻。脉弦细紧，弦不主半拘急寒饮痛，主不通。细为津亏，紧主里实。大小柴胡无效，非半证。当用厚朴七物汤。

广东湛江吴兄：这个是太阳太阴阳明，方用五苓散，重用白术，当通大便，舌苔黑而润为饮停化热。

彭兄道：“请三思”。

河南靳兄：“水色黑”。彭师兄称然。

山东高兄：患者发热恶寒，为有表证。口渴，大便不通，像是里热，但是舌润滑，饮水即吐，可知是水饮内停，津液不足。脉弦细紧，服大小柴胡汤无效，说明病不在半表半里。

病位:表   里

病性:阳   阴

病情:虚（津液不足）  虚寒

三毒:饮

六经:太阳太阴合病

方证:桂枝去桂加苓术汤

河北沧州郭兄：大小柴胡汤无效，病不在少阳及阳明，则口渴，呕吐，大便不通，非其治也。舌苔黑（此主水色），苔润滑，主水饮；脉弦紧主寒饮，细为津阻。胃中有水，则饮水即吐，食欲不振。饮停津阻，于胃则口渴，于肠则大便不通（水秘）。恶寒发热，无汗，病在太阳。辨六经为太阳病，外邪内饮，方证为小青龙汤。

吉林长春褚兄：大小柴胡汤无效排除少阳、阳明，恶寒、发热、无汗、脉弦紧考虑有表证，欲从表解，然脉细，在表津液不充足，未见阳明，口渴考虑津液充斥于表而欲驱邪，致里津虚故口渴，大便不通，饮水即吐考虑胃停饮，停饮故食欲不振，苔黑润滑考虑内有寒饮，总体看机体欲从表解除疾病然机能不足，外邪內饮，考虑如下：

病位：表 里

病性：阴 阴

病情：虚热 虚寒

三毒：  饮

六经：少阴 太阴

方证：麻黄细辛附子汤

其余诸同道各有其方案，有说饮郁化热上冲之竹叶石膏汤的，有说外邪内饮化热之大青龙汤的，有说太阳阳明合病之葛根加半夏汤的，不一而足。

场面如同神仙打架，大家众说纷纭，各有各的道理。

我思忖良久，觉得此案精简但是不简单：大便不通绝对不是阳明，已经用过和法下法，津液大亏，且水气上冲明显，下不能顾，大便不通只是表象，表解气降饮除自通。脉紧，无汗是眼目，如果五苓散，应该有汗。可是患者无汗，且五苓散桂枝量小，是否可以承担解表重任？而脉弦细，津液已亏，大柴胡小柴胡已用伤及津液，小青龙汤应该不合适。当时我的第一感觉还是桂枝去芍药加茯苓白术汤（服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去芍药加茯苓白术汤主之）

想到此处我仍犹豫不决，觉得哪里还是不对。

彭师兄提示道：再想，舌苔黑润。

而此时我的头大如斗，舌苔黑润，舌苔黑润，舌苔黑润。。。。。

江苏徐州李师姐：黑润为寒极。

广西黄师兄：时方派理论寒极水逆，当为四逆辈。

话到此处，方心中朗然。

我重新书写辨证如下：

3月5号习解案

邹男，恶寒发热，无汗，口渴，饮水即吐，食欲不振，大便不通，舌苔黑而润滑，脉弦细紧。医进大小柴胡汤无效。

分析: 患者恶寒发热，病在表，医进大小柴胡汤不效，（相对于汗法，和法也属于相对下法）故也伤及津液。刻下症见:无汗，饮水即吐，口渴（无舌红、汗出小便黄等热症支持，当为饮重而不布津）食欲不振、脉细（胃虚）大便不通（饮气上冲则无以濡养大肠）脉弦（饮，大小柴胡汤不效不为半）紧（寒、水饮）故患者外邪里饮无疑。

 患者脉紧，无汗，如果五苓散，应该有汗。且其方桂枝量小，解表不强

脉弦细，津液已亏，大柴胡小柴胡已用伤及津液，小青龙汤不合适（伤寒，表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴或利或噎或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之）

患者病势为向上向外，桂枝去芍药加茯苓白术汤是否合适？（服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去芍药加茯苓白术汤主之）貌似合适，可是细看，患者舌苔黑而润，此为眼目，后世舌诊当为寒极阳虚，患者饮入即吐，食欲不佳，结合舌象机能已经陷入沉衰，桂枝去芍药加茯苓白术汤不合。

️ 又有师兄方处麻黄附子细辛汤，麻黄附子细辛汤为麻黄附子甘草汤，去治急迫的甘草，加驱寒饮得细辛，治疗麻黄甘草附子甘草汤证不急迫而里有寒饮者，301条：少阴病始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。

其方义为：始得之，即和麻黄附子甘草汤“得之二三日”相同，即病在表尚未传变，而反发热脉沉，即第一，患者虽然本虚（津虚血少）但是初得病时，抗病能力暂时不衰，故有发热，里有水饮，故脉沉，但是里有饮，在里之机能尚且不沉衰，当时未发生呕利，故可用麻附辛解表化饮，抓住少阴夹饮初得病之时机，如果稍迟，传变入里，上吐下泻太阴之危象显现，则不当用，否则祸不旋踵，回到此案——患者饮水即吐，太阴之里沉衰势急，陷里已明，故麻黄附子细辛汤并不适用，故此案表里合病当急温里。伤寒大法中。表里并病，里虚寒者，必先救里，否则胃气败则死。里实热者，宜先解表。此为定法。

 故该案当急温里，当四逆辈。

四逆汤指标有

①:如果表里合病。少阴太阴，身痛（里之虚寒，血气外郁），急当救里。太阳太阴合病腹胀下利清谷也当急救里。且如果腹内拘急，四肢疼痛，下利恶寒急虚救里。

②单纯少阴（本虚）脉沉，缓则吐利厥逆，故急温之。

③少阴病，有寒饮当温之。

④手足寒，脉弦迟，干呕者，（324条：少阴病，饮食入口则吐，心中愠愠欲吐，复不能吐。始吐之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。当膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤）为虚寒在里气逆停饮动于膈上，这是少阴转属太阴的并病。当急温之。

⑤单纯太阴病:呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，为上越（胃寒）下泄（上虚不得制下）的虚脱形式，急当救里

 故该案当用四逆汤，本案患者饮入即吐，苔黑润，里有寒饮，当加茯苓。

辨病位:表   里

辨病性:阳   阴

辨病情:热、虚 寒、虚

辨三毒:           饮

辨六经:     太阳太阴

辨方证:    茯苓四逆汤

69条:发汗、若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。

最后彭鸿杨师兄方解开谜底：

此案心得

每日解案，如同亲证，马虎不得，虽然耗神，但是临证水平如春起之苗，不见其增，日有所长，故我辈不得懈怠，应日日勤习。虽说该案为前辈名家脏腑理论之解案效案，但是殊途同归，经方派时方派，无所谓什么派别，火神派也好，补土派也好，攻邪派也好，回归到方证，不管用了什么方法辨证，它的目的是一样的，大法无非八纲，也就是察色按脉，首辨阴阳，为病无非寒热虚实表里。

而在我经方派中辨证为辨六经八纲，辨方证为辨证之尖端。

凡是疾病治疗无非不是顺应人体排邪趋势，都是根据疾病在人体上发生的一般规律，讲究适应整体的，一般疾病的治疗方式，很多同道治病喜欢凭经验，凭感觉，凭症状，觉得头痛就是表，咽痛就是热，口干就是阳明，脉弦就是少阳，或者好像条文貌似对得上就是这个方，可是临床上哪里有这么简单？

比如一个下利。如果判定其实太阴抑或阳明，一个恶寒，你敢确定它是太阳或者少阴抑或太阴？一个发热恶寒无汗，你敢直接用麻黄汤？六经辨到位，八纲辨到位，你是否肯定你的方证是正确的？

很多人学习胡冯体系，认为很好入门，可是入门之后才发现，学精不易，拿到一个病，六经八纲已明，就像如上所述，恶寒发热无汗，已经汗下后，你是否敢用麻黄汤？

所以胡老大法之下仍有心法，彭鸿杨师兄之三二四三为六经八纲的细化，胡老入门捷径，从一个病人到处方，你说可以直接方证，但是你处的方证是否合乎仲景治病法则？

就如今天此案，水入即吐，好像你懂了，好家伙，这不就是条文病，74条：中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。恩，这个病人，有表有里，有水逆，妥了，五苓散！一个五苓散上去了，那处方之后，生死即定！辨案如同亲诊，就如彭师所说，买定离手，生死已定。你确定临证就该如此草率？

没错！医家治病可不是儿戏！岂能孟浪？辨不清楚方证，那就是生死之别！

有了三二四三，知道病位，病性（阴阳最重要）病情，三毒，你就可以准确推导到方证，相当于做应用题题，先背公式，按照公式做题，一步一步解题，可能自己还解不好的时候中间还会错，但是熟了自然也就能迎刃而解。

所以，三二四三是从一个病人到方证中间不能缺少的桥梁。

当然了，如果你辨证已臻化境，可以直接到达方证，这也只不过一个字“熟”而已，可是这并不是没有或者消除了中间这个辨证的过程，而是变成个“快”字，是辨证过程一气呵成而已。

所谓天下武功，唯快不破，但这个“快”还需要千锤百炼。

凡事不是偶尔得之，都是积淀已久。

生活如此，中医亦如此。

胡希恕和胡派中医

胡希恕（1898.3～1984.3），中国现代杰出的经方临床家、思想家、教育家。作为“谨守病机派”的代表，胡希恕先生与“脏腑经络派”的代表刘渡舟先生、“方证药证派”的代表叶橘泉先生，构成中国现代伤寒学术史上的三座高峰。

胡希恕先生谨守“六经、八纲、方证”三个层次的病机，通解《伤寒》、《金匮》、《温病》，以临床疗效卓著而广受赞誉。

刘渡舟老在胡希恕老著作的序言中写道：“每当在病房会诊，群贤齐集，高手如云，惟先生能独排众议，不但辩证准确无误，而且立方遣药，虽寥寥几味，看之无奇，但效果非凡，常出人意外，此皆得力于仲景之学也。”

胡希恕胡老认为《伤寒论》的六经辨证不是脏腑经络辨证，其实质是八纲辨证。“是辨证而不是辨病”，“伤寒的六经，是症状反映的六经，不是六气的六经、经络的六经”。《伊尹汤液经》是《伤寒论》的原始蓝本，与《内经》的六经不同，《伤寒论》有其自身独特的理论体系 。

其经方思维是：经方辨证依据症状反应。临床先辨六经八纲，继辨方证。辨方证是六经八纲的延续，辨方证是辨证论治的尖端。

胡希恕胡老体系被誉为最接近仲景思想之理论体系。

以后在刘医生解医案中，刘医生将从胡希恕胡老理论体系六经八纲方证角度解读各大名家医案，并希望各位同仁相互切磋并斧正，愿胡老体系吟咏流千古，声名动四夷。

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