   中医老苗说 扫描二维码获取 更多精彩 大熊学中yi   先天之本与后天之本 刘成丽 邱仕君 等 I 摘要：从文献整理和理论评述入手, 对中医脾肾相关理论的学术渊源和理论内涵进行了初步的探讨。认为中医脾肾相关理论涵盖了3个层次的内容：中医藏象学说基本内容之一；中医虚证病机理论之一；中医治法学说内容之一。脾与肾之间的相互资生的关系突出表现在脾肾先后天互根、精气互生, 并与体质禀赋和养生关系密切；脾肾为病以虚证为多, 且相互传变, 脾病及肾、肾病传脾, 最终致脾肾同病。故治疗时可脾肾同治, 先后天互补, 或有所偏重。 中医脾肾相关理论是中医脏腑学说的重要组成部分, 是五脏相关学说的子系统, 有其丰富的理论内涵和实质内容。邓铁涛教授自20世纪60年代起, 就开始对脾肾相关理论进行深入的探讨；并运用此理论指导临床辨治, 取得了卓著成效。鉴于目前有关脾肾相关学说实质内涵的研究所涉及的面比较少而散乱, 研究的深度也不够, 尚未形成一个比较系统的理论体系, 笔者试就此做初步探讨。 1 中医脾肾相关理论的学术渊源 中医脾肾相关理论属于中医脏腑学说的范畴，是在中医脾肾理论的基础上发展起来的。 1.1 中医脾肾理论的学术源流 中医脾肾理论源于《内经》和《难经》。《内经》、《难经》对脾、肾的形态、部位、特性、功能都有详细论述, 并且根据五行生克乘侮的相互关系, 以五脏配五行, 认为脾肾在生理上相互依存、相互制约。“肾之合骨也, 其荣发也, 其主脾也”；“肾者胃之关也，关门不利, 故聚水而从其类也。”。在病理上，肾病及脾、脾病及肾、脾肾同病，“弗治, 脾传之肾, 病名曰疝瘕, 少腹冤热而痛, 出白, 一名曰蛊”；“肾移热于脾, 传为虚, 肠澼死, 不可治”；“肾之脾, 谓之辟阴, 死不治”；“假令心病传肺, 肺传肝, 肝传脾, 脾传肾, 肾传心，一藏不再伤, 故言七传者死也。”。以上论述虽较抽象, 对具体的病理变化、用药未加以论述, 但奠定了中医脾肾理论的基本框架, 可以说是中医脾肾理论的萌芽。 1.2 中医脾肾理论的学术争鸣 中医脾肾理论的学术争鸣始自北宋·孙兆, 焦点是关于脾肾轻重和先后之争。 1.2.1 补肾不如补脾 脾为水谷之海, 后天之本；脾气旺盛, 运化水谷, 濡养全身, 精归于肾, 又可补充肾精。孙兆提出“补肾不若补脾” , 认为脾是津血精液生化之源, 肾要靠脾供养, 才能充盛；肾虚应补后天脾, 这比直接补肾效果要快。金· 李东垣承孙兆“补肾不若补脾” 说, 认为脾肾俱主生化, 在脾肾关系中, 独重脾胃, 提出“内伤脾胃，百病由生”；对于多种疾病的治疗, 均十分重视调理脾胃。元· 朱丹溪认为养老方法中, “补肾不如补脾”。因为脾胃健运, 则消化易, 食欲佳，“下虽暂虚, 亦可少回”。 1.2.2 补脾不如补肾 肾为全身阴阳之根本, 肾阳旺盛, 自能温煦脾阳, 运化水谷, 生化精微, 充养全身。南宋·严用和提出了“补脾不若补肾”、“调脾亦可治肾” 的观点, 在脾肾关系中, 重视肾脏。他在分析“补真丸” 方义时说：“古人云：补肾不如补脾。余谓：补脾不若补肾。肾气若壮, 丹田火经上蒸脾土, 脾土温和, 中焦自治, 膈开能食矣”。明· 赵献可倡导肾为命门(肾命)学说，强调补肾, “欲补太阴脾土, 先补肾中少阳相火”。力主补脾不如补肾, 并以肾命门概括脾胃。 1.2.3 脾肾并重 南宋· 许叔微提出“补脾并补肾”, 认为脾胃乃人生死之所系, 肾为一身精气之根本的观点, 脾肾两脏在人体生命活动中关系到生死存亡。明·李中梓认为脾肾为先后天之本, 二脏有“相赞之功能”, 须脾肾并重, 脾肾同治；“而独举脾、肾者… …二脏安和一身皆治, 百疾不生”；并对上述的争议提出自己的看法：“两先生深知二脏为人之根本, 又知二脏有相赞之功能, 故其说似背, 其旨实同也”。他以脾肾互济的道理, 不但将两家之说统一起来, 而且把阴阳、气血、脾肾之间有机地联系了起来。清代诸家, 用脾肾辨证的观点将此争论进行补充和发展，如张璐、程国彭主张应以辨证为要, 脾弱而肾不虚者, 则补脾为亟；肾弱而脾不虚者, 则补肾为先；若脾肾两虚, 则并补之。以上论述得到了后世医家的赞同。 补脾与补肾殊途同归, 其目的都是通过补益人体之正气, 使脾运强健, 肾阳旺盛, 生化有源, 先天得充, 后天得养。治疗时应根据脾肾两者病变之不同情况辨证施治, 灵活运用, 不能拘泥不化, 墨守成规, 或一概补脾, 或单纯补肾。至于北宋·孙兆说：“补肾不如补脾”, 南宋·严用和说“补脾不如补肾”, 二者实际上是从不同的角度指出了在不同的病理情况下, 补脾与补肾, 有轻重和先后的选择, 都对脾肾论治做出了重要贡献。 1.3 温补脾肾理论的确立 宋金元时期补火生土理论的发展, 为明清温补脾肾法提供了理论源泉。南宋· 许叔微将脾肾之间的关系比作“火力” 与“鼎釜”, 指出肾气虚衰, 真火不充, 则脾胃不能腐熟水谷。许氏把肾间“真火” 与“脾胃” 直接联系了起来, 阐明了火、土之间的生理关系。严用和继许叔微之后进一步详细论述了火不生土的病因、病机、症状及治法。其补火生土法至今仍广泛应用于临床, 对后世温补学说的兴起提供了理论源泉。 明代各家继承并发扬了宋代补火生土理论, 使温补脾肾学说得到了充分的发展, 逐渐形成了以温补脾肾为主要治则的学派, 在中医学术史上被称作“温补学派”。温补学派的先导明·薛己以脾胃、肾命立说, 倡温补脾胃、滋补肾命。若土虚为主，补其脾而兼顾其肾；若肾亏为主, 补其肾而兼顾其脾。明·龚廷贤治疗肾泄和老年病多从脾肾入手，所列方剂如二神丸、八味丸、四神丸、八仙长寿丸、五仁斑龙葵、阳春白雪糕、延寿丹等, 多为温补脾肾之剂。明代温补大家张景岳将脾与肾视为人身之本, 称“脾为五脏之根本, 肾为五脏之化源”, 主张温补为主, 其中温补脾肾法又是张景岳温补法的核心。其在肾气丸的基础上创制了左归丸、右归丸等一系列补脾、补肾及温脾强肾之方, 使脾健肾强, 以达到治疗各种病证的目的。张景岳所制的温补脾肾方剂现在仍广泛用于临床, 在补虚延年中也发挥着重要作用, 从而确立了温补脾肾学说, 形成了中医学发展史中举足轻重的温补学派。他们对脾肾关系的论述, 确立了温补脾肾观在临床治疗虚损病症中的地位。 2 中医脾肾相关理论探讨 2.1 中医脾肾相关理论的概念 邓铁涛教授认为，中医脾肾相关理论作为中医五脏相关学说的重要组成部分, 是对中医五脏相关学说的细化、充实和完善。概括地说, 中医脾肾相关理论是在中医经典理论五行学说的基础上, 经历代医家不断发挥发展而形成的学说性理论, 是研究脾肾相关的理论源流，为阐明其生理病理上的相关联系及其临床诊疗用药依据的一种理论。 2.2 中医脾肾相关理论的内涵 中医脾肾相关理论是以阐发脾和肾相关的生理功能、病理变化机理及其证治方药为中心内容的理论学说。邓铁涛教授认为, 脾肾相关的理论内涵, 主要涵盖以下几个层面： 2.2.1 中医藏象学说基本内容之一 中医脾肾相关理论基于中医学阴阳五行学说, 属中医藏象学说基本内容的范畴, 但它又与一般脏腑基本理论不同。传统脏腑基本理论认为：肾为先天之本, 主藏精, 主水, 纳气, 主生殖, 主骨生髓；脾为后天之本, 主运化, 主升清, 主统血, 主四肢肌肉。中医脾肾相关理论依据脏腑在生理功能上彼此相连相通, 在病理演变上相互传变的原理, 体现了脏腑同病的病机和整体观念。脾与肾, 先后天互根, 精气血互生, 生理上密切相关, 病理上又相互传变, 脾肾同病, 或脾病及肾、肾病传脾。二者关系归纳起来主要有： (1)脾肾相关与先后天根本论。 脾肾之间先后天关系在《内经》论述中初见端倪, 至《医宗必读》明确提出“脾为后天之本, 肾为先天之本”这一理论, 常用“先天生后天, 后天济先天” 的理论来说明脾肾两脏相互资生的关系。脾为后天之本, 气血生化之源, 五脏六腑供养之本；肾为先天之本, 亦即五脏六腑生成之本。人始生靠先天, 人既生靠后天, 先天与后天常密切联系,相辅相成, 相互为用, 共同完成人体复杂的生命活动。故《傅青主女科·妊娠》曰：“脾非先天之气不能化, 肾非后天之气不能生”。肾精赖脾的运化水谷精微以滋养, 而脾之运化又赖肾阳以温煦。二者相互资生, 相互促进, 先天生后天, 后天养先天；先天济后天, 后天助先天；先天赖后天为之资, 后天赖先天为之主。先天靠后天以养, 而后天赖先天以生。故在临床治疗上, 常可补先天而实后天, 或假后天而济先天, 也可脾肾双补、先后天并重。 (2)脾肾相关与精气互生。 气血化生在脾，真精封藏在肾, 二脏在生理上常相互资生、相互促进, 精中生气, 气中生精。明· 张景岳《类经·卷十五》云：“然水谷在胃, 命门在肾, 以精气言, 则肾精之化因于脾胃, 以火土而言, 则土中阳气根于命门”；“精能生气, 气能生精”；“精之与气, 本自互生”。肾所藏精气, 全赖后天水谷精微所化生气血的充养, 方能生生不息, 不致匮乏。同时, 脾之化生气血, 又须依赖肾阳之蒸化温煦，故有“脾阳根于肾阳” 之说；脾胃之健, 靠命火之温养, 盈亏互伏, 嚣张相关, 互为因果。精血互源, 精气互生, 精、气、血相互资生、相互影响。 (3)脾肾相关与体质禀赋和养生。 体质是指个体在遗传和获得的基础上所表现出来的功能和形态方面相对稳定的固有特性。这个概念表明了体质是通过先天遗传和后天获得两种途径形成的。禀赋为中医学的概念, 与现代科学的基因学说有相通之处, 但比较之下, 禀赋比基因可更细致地反映个体差异。中医学用体质、禀赋、先天与后天的概念，更具体反映了“正常人” 之间的个体差异, 可有效指导防病与养生。体质和禀赋是决定人寿命长短的主要原因, 而人体的体质主要是指先后天之精气, 并以肾中精气更居于主要位置。肾为先天之本, 肾精是决定体质禀赋状况的主要物质基础。脾为后天之本, 肾中精气又有赖于后天脾胃之水谷精气的不断补充和培育。 2.2.2 中医虚证病机理论主要内容之一 中医脾肾相关理论是虚证的主要病机之一, 是中医虚证病机理论的高度概括。脾脏为病, 多为虚证, 尤其多为阳虚。脾胃为仓廪之官, 气血生化之源。若脾胃一虚, 则脏腑皆无以受其气而诸病遂生, 因此治脾胃可调五脏；反之, 他脏有病亦可影响于脾, 因此调五脏又可治脾病。正如《景岳全书· 卷之十七· 脾胃》说：“然脾为土脏, 灌溉四傍, 是以五脏中皆有脾气, 而脾胃中亦皆有五脏之气。此其互为相使, 有可分而不可分者在焉。故善治脾者, 能调五脏, 即所以治脾胃也；能治脾胃, 而使食进胃强, 即所以安五脏也”。脾的病变主要以运化、升清功能失职, 致使水谷、水湿不运, 消化功能减退,水湿潴留, 化源不足, 以及脾不统血, 清阳不升为主要特征。因此, 临床以口味不和, 食欲异常, 恶心、呕吐, 嗳气、吞酸、嘈杂, 腹胀或痛，消瘦或肥胖, 疲乏困倦, 出血, 大便异常, 面色不华, 舌质淡胖或边有齿印, 脉缓弱无力等为脾病的常见症状。 肾之为病, 亦以虚证为多。肾为水火之宅,肾阴肾阳为人体一身阴阳之根本, 因此, 全身各脏腑组织之功能活动均与肾关系密切。在病理情况下，它脏之病久则及肾, 累及肾阴肾阳。肾脏常为诸脏腑各种疾病的最后转归。“五脏之伤, 穷必归肾”。同时, 肾阴阳失调, 发生病理变化时，不仅会耗散本脏精气, 而且影响其他各脏受损。他脏之病, 亦可通过补肾来达到治疗目的。其病变主要以人体生长、发育和生殖机能障碍、水液代谢失常、呼吸功能减退和脑、髓、骨、发、耳及二便异常为主要特征。所以, 临床以腰膝酸软或痛, 齿摇发脱, 五心烦热, 阳萎、早泄、精冷, 耳鸣、耳聋, 女子经少、经闭不孕, 健忘痴呆, 小便异常，舌淡苔白或舌红少苔, 脉沉无力, 尺部尤甚等为肾病的常见症状。 脾肾为病常相互传变。脾肾间的关系密切远胜他脏, 既有生理上的相互资助, 又有病理上的相互影响, 互为因果, 其中任何一脏发生病理改变, 都势必影响到另一脏正常生理功能的充分发挥。正如《景岳全书· 杂证谟· 虚损》所说：“或先伤于气，气伤必及于精；或先伤其精, 精伤必及于气”。 临床传变证型主要有脾病及肾、肾病传脾。 由于脾肾各自的生理病理特点, 脾肾同病仍以虚证为主, 尤以脾肾阳虚为多见。脾肾气虚与脾肾阳虚是两个密切相联的病理阶段, 在临证中, 常由气虚发展至阳虚, 由脾阳伤及肾阳。在脾肾气虚阶段, 病变主要以脾气虚为主；当发展到脾肾阳虚阶段, 则脾肾并重；阳虚久则导致阴虚, 阴虚以肾阴虚为主；到了阴虚的阶段, 实为阴阳两虚, 此时以脾肾虚衰, 尤以肾阴阳两虚表现得较为突出。历代医家多主张虚当温补脾肾。温补脾肾理论是明清温补学派理论学说的核心, 对虚损病证的治疗有较好的指导意义。 2.2.3 中医治法学说内容之一 脾肾相关在治疗上亦包含了丰富的内容, 主要是脾肾同治, 或可肾病治脾、脾病治肾, 这已成为中医治法学说的一个组成部分。一般来说, 脾肾之为病, 可脾肾同治，先后天互补,或有所偏重。病程较短而阳气不足者, 脾弱为主, 应予补脾；病程较长而阳气衰微者, 肾虚为主, 急宜补肾；病浅在脾, 当予补脾，病深入肾, 当予补肾, 脾肾两虚者宜双补之。总之,临床用药应谨守病机, 方能取得良效。 在具体处方用药时, 要根据病证和病情的脾肾偏衰情况, 选择不同的药物。健脾、调中、理气可选用黄芪、人参(党参或太子参)、白术、茯苓、薏苡仁、甘草、陈皮、淮山等；升阳举陷可选用升麻、柴胡、枳壳、葛根等；温肾、滋肾、固肾可选用菟丝子、巴戟天、肉苁蓉、紫河车、杜仲、山萸肉、女贞子、楮实子、何首乌、桑螵蛸、补骨脂、桑寄生、熟地黄、猪苓、泽泻等。其中部分药物对脾肾都有较强的治疗作用, 如菟丝子、淮山、肉苁蓉、补骨脂、人参、白术、黄芪等可脾肾双补。 脾与肾密切相关、相互影响, 治疗不可拘泥一方, 应根据病情轻重, 分别选用健脾益气、温补脾肾、滋补肾阴为主的方药。健脾益气可选用四君子汤、补中益气汤、参苓白术散、实脾散、温脾汤、人参丸、戊己丸、卫真汤等。温补肾阳可选用肾气丸、右归饮、椒附丸、五味子散等。滋补肾阴的代表方剂有六味地黄丸、左归饮、大补阴丸等。当脾肾俱衰, 发展到亡阳阶段, 则要回阳救逆, 可选用四逆汤类方。 由此可见, 邓铁涛教授提出的脾肾相关理论学说是中医藏象学说基本内容之一, 亦是中医虚证病机理论主要内容之一；是解释疾病相关联系, 并用以指导临证用药的创新性中医理论学说, 也是名老中医对复杂临床现象高度的理论概括。但是该理论目前仍处于探索阶段, 从多方面、多层次上阐明脾肾相关的科学本质及有效方药的现代药学作用机制的研究开展不多, 脾肾相关本质内涵的实验金指标也有待进一步深入研究探讨。  |
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