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患者王某，女37岁，主因乏力伴脱发半年来诊。患者近半年以来，自觉全身乏力，双下肢沉重，无头晕，无心悸。近半年脱发明显，无白发。近半年食欲下降，性欲下降，梦多。一月前，因打扫卫生后，出现颈部及腰部肌肉酸痛，休息后能缓解。大便每日一次，不成形，无里急后重。月经史：近一年以来，患者每隔一个月，月经会提前两周而至。经期持续3天，颜色淡，无血块。现主症：乏力、纳差、情绪低落。查体：身高165cm体重70kg体型偏胖，舌苔白厚，脉沉。拟化痰导师湿，泻脾补肾。二陈汤合柴胡加龙骨牡蛎汤加减，方剂如下：陈皮10g柴胡10g黄芩10g半夏15 g干姜6g大枣30g桂枝10 g茯苓10g大黄5g龙骨10g牡蛎10 g白芍10g 苍术10g 李老师点评：1.患者偏胖，但是舌头并不胖大，齿痕也不明显，苔不白腻，并没有明显的痰湿，疲困痰浊的症，所以不能泻脾，适合泻脾的人首先是脾困痰湿，身体湿浊明显，这时才可以泻脾，不能体形偏胖就要泻脾 2.患者也没有明显的柴胡证，为什么要用柴胡剂，3.也没有五积散的指征，五积散的患者首先面部浊气盛，身体有寒有湿有热有瘀，虚实夹杂，肠胃症状明显，才有用到五积散的可能。 患者乏力、下肢沉重、脱发、性功能下降、梦多，均为肾气不足的表现。 患者食欲下降，也不能直接判断说就是郁证，郁证有可能会没有食欲，但没有食欲不能就说是有郁证，身体脾胃虚弱，脾胃虚寒也会导致食欲下降，如果患者有消渴善饥的症状则多提示身体有热证。 该患者食欲不振，也表明身体偏虚寒，肾阳不足，温煦无能，中阳不振，脾失健运，故见纳呆食少。如果从泻脾的思路着手治疗，临床多会选用黄连、半夏、大黄等药物，就会进一步伤及脾阳，导致运化失健，则见纳呆食少。该患者应以温肾助阳治疗为主，选用肾气汤加减，方中重用熟地，滋阴补肾生精，配伍山萸肉、山药补肝养脾益精。茯苓、泽泻利水渗湿，配桂枝又能温化痰饮。丹皮活血散瘀，伍桂枝则可调血分之滞。少量附子、桂枝补肾阳之虚，助气化之复。本方旨在阴中求阳，少火生气。以补为主，佐用通散渗湿，以泻助补，补而不滞。肾阳足，脾得运化，气血得以生化，四肢得养，乏力、沉重得以缓解。肾其华在发，肾气充足，毛发得养，脱发则止。 张龙: 我当时考虑患者有食欲和性欲的下降，就认为有郁证，所以考虑了柴胡剂。 刘紫薇: @张龙这个病例，结合主诉体质，脉证，我考虑首先要温肾助阳。 张龙: 恩，之前我一直认为年轻人出现肾阳气虚的机会少，所以没有往这个方面考虑。用温肾助阳的思路和这些主症，舌脉确实吻合。 2021.3.7复诊患者王某，女37岁。主因乏力伴脱发半年于2021年2月27日来诊。患者口服中药后，自觉食欲、乏力症状明显改善，颈部及腰部疼痛症状明显减轻。大便量比之前增多，一天一次，不成形。
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复诊舌苔
