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杜某，男，56岁，2000年1月20日其妻前来求方。谓患者于数日前凌晨2〜4时仍在办理未尽公事，后感全身寒冷，随即小便不通，点滴难下。目前在某省级医院治疗，为其导尿仍然未通，拟在小腹穿孔安上导管，病人不愿，嘱家属前来求方。 辨证：外寒内侵 处方：小青龙汤加减 麻黄 10g 桂枝 15g 白芍 15g 柴胡 10g 干姜 10g 细辛 6g 枳壳 10g 白术 20g 泽泻 30g 法半夏 15g 炙甘草 6g 试服1剂，水煎服 次日来告，小便已通，惟汗出较多。 处方二：于处方一减去麻黄，再服1剂。 25日病人出院前来就诊，自述小便中有血块，显系在导尿时尿管受到损伤，改书五苓散合四逆散加生、熟蒲黄各l0g，3剂调理而安。 【侍诊心得】 小便不通是肾系病变，何以用治肺系病变的小青龙汤加减？陈老谓治病之要，在于审证求因。时值严寒季节又在深夜工作，随即小便不通，显然是因感受寒邪，肺卫闭郁，导致肾系经隧挛急才呈小便不通。根据治病求本原则，法当辛温解表，温散寒邪。 本方能温散寒邪，消除病因；方中芍药、甘草又可缓解经隧挛急，使其水道通调；《伤寒论》谓四逆散可治小便不利，加入柴胡、枳壳则四逆散也在其中；复加白术、泽泻，与小青龙汤中的桂枝相伍，即五苓散的变方，又具温阳行水作用，故选此方加减。此证病位在下而求之于上，提示治病应从五脏间的内在联系去探求病机，才能得出正确的病机结论和正确的治疗方法。 【按语】 学习此案，要把握两个要点： (1) 三阳之中，太阳居外，外寒入侵，首犯太阳，而足太阳膀胱经主水，寒凝气滞，膀胱气化失司而呈癃闭之象。治疗除须通阳化气，恢复膀胱气化之外，其根本必须消除导致气化失司的寒凝之因。寒既从外袭，自当“因势利导”，从外而散；且寒侵直接导致小便闭塞不通之证，而非恶寒、清涕、咳嗽等肺系见证，提示寒邪较重，故须用麻、桂之属合用，发散外寒；但又考虑同时配合疏解筋膜挛急，故未用麻黄汤而选用小青龙汤为治疗主方，缘由在此。 (2) 代诊处方，因无法亲见病人舌脉，四诊资料的缺失对辨证准确有一定的影响，“审证求因”四字就至关重要，询问之中必须问清发病原因，是因受寒而起，还是因热而致，或是情绪变化诱发等，方能更好的指导辨证施治。 ——本文摘自《陈潮祖医案精解》 |
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