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一位慢性肾脏病的患者，前几天突然出现了痛风急性发作，疼痛难忍，于是在“有经验”的朋友介绍下，自行到药店买了几种药服用，吃了两天的药，这痛风就明显好转了。在惊叹这“药方”神奇之时，第三天晚上，这位患者就出现了腹胀、腹痛不适，接下来的事情更是让他难以接受，第四天开始出现眼睑、下肢水肿。他开始觉得不对劲，于是到医院就诊，结果让他吓了一跳：初步诊断考虑为药物性胃损伤，急性肾损伤。 这位患者使用的药物包括了双氯芬酸钠缓释片、苯溴马隆片、甲泼尼龙片，这些药物到底有什么作用和不良反应？痛风急性期应该如何安全使用？我们来一起来了解一下。 疑问药师解答 Q: 什么是痛风？ 是一种单钠尿酸盐沉积在关节所致的晶体相关性关节病，属代谢性风湿病。典型痛风发作常于夜间发作，起病急骤，疼痛进行性加剧，首次发作多为单关节受累，50%以上发生于第一跖趾关节。痛风好发于下肢，如足背、足跟、踝、膝关节，指、肘、腕关节也可受累。 Q: 痛风急性发作的治疗药物有哪些？ 常用的药物包括：（1）非甾体抗炎药，主要包括非特异性环氧化酶（COX）抑制剂（如双氯芬酸、洛索洛芬等）和特异性COX-2抑制剂（如塞来昔布、依托考昔等）；（2）秋水仙碱；（3）糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙、地塞米松等。 Q: 这些药物有什么不良反应？ （1）非甾体抗炎药常见的不良反应为胃肠道损伤，可引起消化道溃疡、出血，尤其是在有胃溃疡病史的患者中发生率会更高，此外非甾体抗炎药还可以引起肾损害，这种肾损害在肾功能正常、常规剂量情况下使用，发生率很低，但是在有肾脏病基础或长期、大剂量使用情况下，发生率会明显增加。 特异性COX-2抑制剂还可能增加心血管事件发生的风险，高风险人群应用须谨慎。 （2）秋水仙碱常见不良反应为胃肠道反应，如腹泻、腹痛、恶心、呕吐，当出现以上症状时应及时停药。同时可能出现肝、肾损害及骨髓抑制，长时间使用应定期监测肝肾功能及血常规。 （3）糖皮质激素主要用于急性痛风发作伴有全身症状，或秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或使用禁忌，或肾功能不全的患者。常见不良反应包括高血压、高血糖、高血脂、水钠潴留、感染、胃肠道风险、骨质疏松等，用药期间应给予监测。 Q: 痛风急性发作，如何选药更安全？ 目前国内指南推荐非甾体抗炎药和秋水仙碱均可作为痛风急性发作的一线治疗药物，而糖皮质激素仅当痛风急性发作累及多关节、大关节或合并全身症状时才推荐使用。 痛风急性发作药物的选用应遵循个体化原则，根据患者的基础状况来选择更优的方案。 （1）有胃肠道溃疡或胃炎病史的患者，不建议选择非甾体抗炎药，可优先考虑秋水仙碱；如必须使用非甾体抗炎药，优先选择特异性COX-2抑制剂，同时给予护胃药物。 （2）合并慢性肾脏病的患者，需根据肾功能选择：轻中度肾功能不全时，可小剂量谨慎使用非甾体抗炎药或秋水仙碱；严重肾功能不全时，应避免使用非甾体抗炎药或秋水仙碱，优先考虑使用糖皮质激素进行抗炎治疗。 （3）合并高血压、冠心病等心血管疾病的患者，应谨慎使用非甾体抗炎药，尤其是特异性COX-2抑制剂，更容易诱发心血管事件。糖皮质激素可引起血压升高，在使用时需严密监测血压。秋水仙碱可能为心血管疾病的更优选择。 （4）合并糖尿病的患者：糖皮质激素可引起血糖的波动，导致血糖不易控制，故合并糖尿病患者可优先考虑非甾体抗炎药或秋水仙碱。 另外，当严重的痛风发作或单药不能有效控制时，可考虑联合用药，如秋水仙碱+糖皮质激素、秋水仙碱+非甾体抗炎药，但需要注意一点：不建议非甾体抗炎药联合糖皮质激素使用！原因在于明显增加了胃肠道损伤的风险。 Q: 痛风急性期，能否使用降尿酸药物 痛风痛起来很要命，但痛时乱用药更可怕，乱用药带来的身体器官损害可能是你根本想象不到的。所以，规范治疗痛风显得极为重要。 当痛风急性发作时，如果之前未开始服用降尿酸药物，不能急于服用，应在痛风有效控制后2-4周开始启动降尿酸药物治疗，并规律服用，定期监测血尿酸水平。如果在痛风发作前已经规律服用降尿酸药物，则不需要停用。 那么，经过我们这一轮分析，再回到开篇那位患者，可以找到如下的一些用药问题： a.痛风急性发作，在使用抗炎药的同时使用了降尿酸药物，不适宜！ b.慢性肾脏病的基础，不推荐首选在非甾体抗炎药！ c.痛风急性发作，初始治疗不必要使用两种抗炎药物！ d.联合用药使用了“非甾体抗炎药+糖皮质激素”，不适宜！ 最后，对于痛风的患者，我们提出如下几点“干货”建议： 1.规律服用降尿酸药物治疗，定期到医院监测血尿酸水平。 2.规范使用控制痛风急性发作的抗炎药物。 3.戒烟限酒，适当增加每日饮水量，如无临床需要控制液体量的患者，治疗初期饮水量不得少于1500～2000 ml，以促进尿酸排泄。 4.饮食应以低嘌呤食物为主，建议见表1。 表1 高尿酸血症的饮食建议 5.坚持运动，控制体重：每日中等强度运动30 min以上；肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围（建议BMI 18.5-24）。 |
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