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病案：胡某，女，48岁。患者近半年 胃脘部时常有气逆上冲感常伴振水声， 不容易消化，排气多，大便不干，量少，多 梦，腰酸，行走时间长则酸困难忍，无法 继续行走，劳累后眼睑及下肢浮肿，怕冷 甚，舌质淡胖或舌边齿痕，舌苔白滑，舌 底瘀滞，脉偏沉细无力。既往史：患糖尿 病5年，子宫切除术后3年。胃镜示：反 流性食管炎，慢性浅表性胃炎；病理示： 胃窦幽门型黏膜呈轻度慢性浅表性胃炎 方用附子理中汤合苓桂术甘汤。处方：附子 15克(先煎4小时)，云苓60克，炒白术、生 姜各30克，红参6克(另煎兑人)，炙甘草 15克，桂枝12克。7剂。常法煎服。嘱患 者若疗效好则继续服用至1个月。 这个是什么浅表性胃病阿慢性浅表性胃炎临床最常见，有时可与萎缩性胃炎同时存在，胃镜检查有时在胃的下部见到浅表性胃炎，而在胃上部则为萎缩性病变，此种可称为浅表-萎缩性胃炎。浅表性胃炎病变有可能完全治愈，也可转变为萎缩性胃炎。【临床表现】 上腹部疼痛是本病的常见症状，其痛不象消化性溃疡那样具有明显的节律性，疼痛的性质也不一样，或胀痛、或刺痛、或隐痛、或灼痛，多在进食后痛甚，空腹时反而觉得舒服。胃脘部常有胀满感，甚则可延及两胁，嗳气、泛酸、恶心、呕吐、食欲减退，甚则厌食、短气、乏力、便溏等。舌质多呈淡红或暗红色，舌苔白腻或黄腻，脉多见弦象。 【诊断要点】 ①青壮年患者，表现为上腹部疼痛，饱胀，伴恶心、呕吐、泛酸、纳差等。②X线钡餐检查对本病诊断价值不大，但可以排除消化性溃疡、胃癌等疾病。③胃镜检查结合直视下活组织病理检查是诊断本病的主要方法。镜下可见胃粘膜充血、水肿，红白相间或花斑样改变；可见散在糜烂及出血点，常有灰白色或黄白色渗出物。活检病理可见炎性细胞浸润，腺体一般正常。 【辩证论治】 浅表性胃炎初中期多为实证(实寒、实热)，中晚期则以虚实兼见，寒热并存，或虚中夹实证为多见。 1．实寒证。胃脘痛、饱胀、饮食喜热恶凉，呕吐物为冷涎或杂有酸水。脉弦或弦迟，舌质淡红，苔薄白或白腻。证属胃寒气滞，治宜温中理气，以良附丸(良姜、香附)为主方，寒甚者重用良姜，酌加干姜、桂枝、吴萸以增强温中的作用(附子理中丸即可)；胀甚者重用香附，并适当增加理气药如木香、陈皮、苏梗、台乌药之类。恶心、呕吐为胃气上逆，结合和胃降逆，常加半夏、茯苓、陈皮、旋复花、生姜；胃纳不佳，或嗳腐吞酸者，加焦三仙以助消化。胃酸多者，加吞乌贼骨粉3克，日2-3次；或在汤剂中加煅瓦楞子。胃胀而痛，舌苔白腻不退，食少便溏者为湿阻中焦之象，宜理气燥湿健脾，常用二陈汤合平胃散加藿香、佩兰、木香、砂仁、焦三仙、生姜。胃部有振水音、泛吐酸水，为饮停中焦，宜温中化饮，用苓桂术甘汤、二陈汤加味。 2．实热证。胃痛、胃胀，饮食喜冷恶热，痛处有明显灼热感，口干苦，呕吐物呈稠浊状，并有酸臭味或苦味，大便干结，尿黄，舌质红、苔黄腻而干，脉弦滑数。证属肝脾郁热，胃气壅滞，治宜清泄肝胃、疏调气机，用大黄黄连泻心汤为主方，加枳壳、蒺藜、赤芍、蒲公英、八月扎、桃仁、香椽皮等以疏肝清热。如1、2剂后痛减，腑气已通，舌苔由黄转为白，即应去大黄，或改用焦大黄，以免过用而损伤正气。 也有湿热并重者，证见胃痛、胃胀、腹胀、胸闷、身重肢倦，不思食，口粘腻或有异味，大便粘滞不爽，尿黄、舌质红，苔黄腻或黄白腻相兼，脉濡数。治宜清化湿热，宣通壅滞。用温胆汤加味：法夏、枳壳、竹茹、陈皮、生姜、厚朴、川连、藿香、佩兰、苡仁、滑石、冬瓜皮、焦三仙。吐酸水加左金丸或少加吴萸1-2克，煅瓦楞子15克(打碎)。恶心、呕吐加半夏、生姜。 近年来有作者报导，若镜检见浅表性糜烂、充血及浅表溃疡者，可加入连翘、蒲公英、半枝莲等，分泌物粘稠加生苡仁、冬瓜仁，如有十二指肠内容物返流者，可用少量生大黄(3-6克)，或制川军，或加入黄芩、半夏、生姜，疗效较佳。这些新的经验，丰富了中医学治疗胃痛的方法。 3．气滞证。胃痛、胃胀、胀甚于痛，甚至空腹也胀，胀满感常延及胸胁，胀满与进食多少多无关系，生气后复发或加重，常嗳气，胀痛得嗳气或排气后明显缓解。脉沉弦，苔薄白。证属肝郁气滞，胃腑失和，治宜疏肝和胃，常用柴胡疏肝散加味：柴胡、炒枳壳、白芍、制香附、陈皮、苏梗、法夏、九香虫、生麦芽、川楝子。痛剧者加醋炒延胡索，气郁化火、口苦、目赤、烦躁者加黄芩、炒栀子、蒲公英、浙贝、铁树叶，泛酸加煅瓦楞子、左金丸。胃为水谷之海、多气多血之乡，故其病变往往较为复杂，特别是在浅表性胃炎的中期，由于病程较长，一般在数年以上，易见病久气虚，乏力，短气，可酌加黄芪、人参或党参，食少便溏加白术、炮姜。气滞日久，可致瘀血阻络，证见疼痛剧烈，痛点固定，拒按，舌质暗或有瘀斑、瘀点，或舌下青筋横暴，脉见涩象。治宜活血理气、疏肝和胃，常用失笑散加味，药如蒲黄、五灵脂、丹参、延胡、川楝子、当归、三七、党参、赤芍、白芍桃仁、香附、枳壳、瓦楞子等(旧说人参畏灵脂，实际上用之无妨)。 4．寒热错杂证。胃痛较重，胀满，喜温喜按，同时兼见胃部灼热感，泛酸，口苦，恶心、呕吐，不思饮食，肠鸣，便溏，脉象弦细，舌质淡红，苔薄黄或黄白相兼。辨证分析既有脾胃虚寒，又有湿热气滞，这种复杂的病情，在浅表性胃炎中较为常见，用方也需数方合用以兼顾之。笔者常用良附丸(良姜、香附)、小建中汤去饴糖(肉桂、白芍、甘草、煨生姜)、二陈汤(法夏、茯苓、陈皮、甘草)、金铃子散(延胡索、川楝子)、左金丸(黄连、吴萸)合方，泛酸胀满加煅瓦楞子、甘松、苏梗、刺猬皮、蒲公英等。 如痛而痞胀，干呕食臭，饮食少，大便溏滞不爽，舌体胖大，质红，边有齿痕，舌苔黄腻，脉濡数或滑数，则为中虚湿热证，亦颇为临床常见，治宜益脾胃、清热(苦降)、燥湿(辛开)3法同施，常用半夏泻心汤：姜夏、干姜、川黄连，黄芩、党参、甘草，大枣。或脘腹痛方：白芍、甘草、延胡、川楝子、香附、蒲公英、沉香、乌药。胀甚嗳气加木香、白蔻、苏梗、甘松。饮食少，稍食多而嗳腐吞酸者，加砂仁、焦三仙(何任方)，亦平正可法。对复杂证，其辨证用药，要求主次分明、杂而不乱，始能切中病情，取得较好的疗效。 慢性浅表性胃炎多见实证或虚实夹杂证，但如久延失治、误治，或治虽得法但长期过用寒凉温燥之剂(这还是得法吗)，损伤胃阴胃阳，也会逐渐转化为虚证或虚中夹实证。从辨病的角度看，则多合并萎缩性胃炎或消化性溃疡。本病之虚证大致可分为中虚寒证、胃阴虚证2种。 中虚寒证：胃痛、胃部痞满感，疼痛不剧烈，但绵绵不断，喜按，喜进热食，饥饿时疼痛，进食后可获暂时缓解，面色苍白或黄晦，乏力，大便稀溏或先干后溏，脉弦细无力，舌质淡胖，有齿痕，苔薄白。治宜益气温中，常用香砂六君子汤加减：太子参、白术、茯苓、木香、砂仁、桂枝、陈皮、炙甘草。饮食喜暖恶寒加吴萸、良姜，恶心呕吐加半夏、广藿香，泛酸加煅瓦楞子、乌贼骨，便溏舌淡加炮干姜、砂仁，不应可配吞附子理中丸；乏力加炙黄芪，胀甚属气滞加厚朴、青皮、陈皮，痛甚属瘀滞加丹参、延胡索。 胃阴虚证：胃隐痛，进食后饱胀感明显，胃中嘈杂，似饥非饥，食少，干呕，口干舌燥，五心烦热，大便干结，脉细数，舌红少苔，有裂纹(阴虚证多有此象，但其它章节多不提)，少苔或无苔。治宜甘寒养阴，常用沙参麦冬汤加减：南北沙参、麦冬、细生地、生枇杷叶、石斛、花粉、白芍、谷麦芽、乌梅、炙甘草、蒲公英。气滞者可选加川楝子、绿萼梅、陈皮、苏梗1、2味理气舒畅开郁。大便干结加火麻仁、肉苁蓉、紫苑、瓜蒌，以润燥通便，嘈杂加炒扁豆、山药、莲子补中。阴虚胃热，舌红、口干、胃脘有灼痛感者加蒲公英、青木香。 慢性浅表性胃炎是一种常见病、多发病，中医辨证论治疗效较好。对其证型的分类，一般都按中医的“胃痛”病名来划分，本篇根据临床实际所见，分为实证(寒实、热实、气滞)、虚实夹杂证(寒热夹杂、中虚湿热、气虚血瘀)、虚证(虚寒、阴虚)。早期多见实证，中期多见虚实夹杂证，后期多见虚证。但证型的划分只能就大致情况而定，目的在于叙述或讲授的方便，使学者得其要领，与临床实际情况并非完全一致，所以不能受其限制，胶柱鼓瑟，代替了医者对具体病情的观察和分析。在处方用药上，即使是对证方药，也一定要掌握分寸，例如颇为常见的气滞证，疏肝理气为正确的治法，理气也摒除不了芳香药，如果香燥辛温药长期使用，虽然暂时气机可获通利而使疼痛胀满减轻，但另方面理气不仅耗气，而且辛温香燥久用可伤胃阴，所以原则上不论理气还是清热、温中、活血、消导诸法，一般均应中病即止，继之从多方面调理。此外尚须注意，确属肝郁气滞，有时疏肝方药竟然无效，这有许多原因。总的来说是由于久病的病情有了变化，一则初病在气、久病入络，血络壅滞，治疗则应从疏通络脉的瘀滞入手；再有阴已虚者，则愈疏愈燥，气机不得复常，则应从养血柔肝入手。此乃王旭高《西溪书屋夜话录》中所言：“疏肝不应，必是血络中瘀滞”，“疏肝不应，当用柔肝”。这些都说明中医在治疗上有许多微妙所在，切不能一个病掌握几个证型，学会几个代表方剂就可了事。 慢性浅表性胃炎有情志不畅、饮食失调2个方面，故除药物治疗以外，尚须注意情志的调摄，饮食应有规律、适寒温，避免刺激性饮食及暴饮暴食等。本病常合并有浅表糜烂及消化性溃疡，而大怒气逆或暴饮暴食等因素，最易诱发上消化道出血，导致严重后果，需特别注意。其论治可参考本书有关章节。 --何绍奇(1944-2005，四川江油武都镇<后迁梓潼>人。1980年毕业于中国中医研究院研究生部，医学硕士。《实用中医内科学》编委、《中国大百科全书传统医学卷》编委、病证学科分支副主编，兼任九嶷山学院医学系主任、教授，河北中西医学院教授，张仲景国医大学名誉教授)。 详见“爱问知识人-共享资料”上的《现代中医内科学-何绍奇》。 |
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