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对于乙肝的病原学诊断最初、也是最常用的是乙肝病毒血清标志物（HBVM）检测。HBVM 主要包括：两对半（HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb）、HBxAg、HBxAb、前 S 抗原及抗体、DNA 多聚酶（DNA-P）及抗体等。通过检测 HBVM 可以间接的多角度了解患者 HBV 感染、复制以及病情恢复情况。 在临床工作中，有时会遇到「确实发生 HBV 感染，而 HBVM 检查结果却出现特殊模式」的情况。笔者抛砖引玉，整理了六种可能出现的 HBVM 特殊检查结果意义如下： 1.HBsAg 与 HBsAb 共存：（1）抗原-抗体血清转换阶段，有研究表明，以高水平 HBsAg/低水平 HBsAb 组（A 组）和高水平 HBsAb/低水平 HBsAg 组（B 组）做对照试验，B 组 3 月后 HBsAg 阴转率高达 42.9%，而 A 组无转阴，提示两者同时阳性可能处于动态的消长变化中；（2）不同亚型间的重叠感染；（3）不同亚型间的转换；（4）S 区或前 S 区基因变异, HBsAg「a」决定簇的抗原性和免疫原性发生改变；（5）在强的宿主免疫压力下，病毒免疫逃避；（6）「a」抗原决定簇内或外周残基变异的聚集可能改变 T 细胞抗原决定簇结构；（7）HBsAb 与 HBsAg 的结合能力较低。 2.HBsAg 阴性/HBV DNA 阳性：（1）病毒 S 区基因突变，因变异的 HBsAg 与单克隆抗体的亲和力下降，从而导致现有的试剂难以检测；（2）HBsAg 低水平表达时，用常规 ELISA 方法易漏检；（3）病毒 X 区基因突变，影响 HBsAg 的表达；（4）重叠感染，因 HCV 重叠感染干扰了 HBsAg 合成，也有报道当 HBV 与 HDV 重叠感染时， HDV 的大量复制对 HBsAg 的合成有抑制作用。 3. HBsAb 阳性/HBV DNA 阳性：（1）HBV 的 S 区基因突变株再感染，这种自然发生的 S 区基因突变株可以引起免疫逃逸，使二者同时阳性；（2）病毒 X 区基因突变，从而抑制了 X 蛋白的转录活性及病毒增强子和启动子的作用 , 影响了 HBsAg 的表达；（3）在血清 HBsAb 转换后肝细胞内仍可存在 HBV DNA 的持续低水平复制，HBsAg 呈低水平表达，用常规方法难以检出；（4）因为 HBsAb 主要清除细胞外的病毒颗粒，而细胞内的病毒颗粒则需要靠特异性细胞免疫来完成，部分患者的细胞免疫始终处于较低水平。 4.HBeAg 与 HBeAb 共存：（1）HBeAg 较快转为 HBeAb；（2）HBeAb 缓慢转阳，由于 HBeAb 产生过剩，致使二者同存或形成的复合物结合不牢而解离；（3）某种因素使体内产生变异，有待进一步研究。 5.HBeAg 阴性/HBeAb、HBV DNA 阳性：（1）Pre-C 变异，最常见的是 nt1896 G→A，导致 AA28 为终止密码子而不能表达 HBeAg；（2）X 基因区基本核心启动变异，可使 HBeAg 显示阴性；（3）HBV 低水平复制，HBeAg 少量分泌而低于检测极限，或 HBeAb 生成超过 HBeAg 分泌使血清 HBeAg 检测呈阴性；（4）HBV、HGV 重叠感染。 6.HBVM 全阴性的 HBV 感染：（1）在 X 区基因突变，导致 HBsAg、HBcAg 前基因的合成下降，常规免疫学检测 HBVM 阴性；（2）急性乙肝抗原抗体以复合物形式存在；（3）HBV 可以在肝细胞长时间隐藏，HBV 可以持续性低水平复制，也有人认为常规检测方法发现不了的 HBV 低水平感染是乙型肝炎疫苗自动失败的重要原因；（4）P 基因变异，使 DNA 聚合酶和 HBsAg 合成受到影响，从而导致患者的 HBVM 全阴性。 |
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