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唐雪纯 杭晓屹 [摘要]本文以《当代中医皮肤科临床家丛书》为主要依据，搜集整理30位当代中医皮科名家治疗脱发的经验及学术思想。当代中医皮科名家在临床治疗脱发中传承经典、开拓创新，从先后天全面论治脱发。重视肝、脾、肾三脏与人体气、血、精等理论研究与应用，治疗中辨病与辨证相结合，时时关注病情发展过程中病机的演变情况，并灵活实施具体治疗原则和方法。强调活血化瘀在治疗脱发中的重要性，善于应用治疗专病的特殊药物与升浮藥物;各种药物配伍巧妙，全程重视情志调理，在辨证论治的基础上运用药物内调与外治相结合。当代中医皮科名家辨治脱发取得了良好的疗效，充分验证了他们的临床经验和学术思想，值得学习借鉴。 [关键词]中医皮科名家;脱发;斑秃;脂溢性脱发;学术思 脱发是皮肤科常见病，亦属于难治疾病之一。中医将其归于“油风”、“鬼剃头”、“发蛀脱发”等范畴[1]。西医主要将其分为斑秃和脂溢性脱发。本文以中华中医药学会皮肤科分会组织编写的《当代中医皮肤科临床家丛书》（共三辑）为主要依据，搜集整理当代中医皮科名家赵炳南、朱仁康、张志礼、陈彤云、禤国维、王玉玺、艾儒棣、管汾、欧阳恒、徐宜厚、边天羽、王莒生、秦万章、马绍尧、喻文球、邓丙戌、杜锡贤、刘复兴、韩世荣、肖定远、李秀敏、冯宪章、鲁贤昌、刘巧、李元文、范瑞强、李斌、段逸群、刘红霞、杨志波等[2-31]30位医家治疗脱发的文献，探索其辨治经验与学术思想，以期为脱发的临床用药、科学研究及学术传承提供参考。 1 辨证思路 当代皮科名家十分注重先后天因素在脱发发病中的不同作用，并善于整体辨治。脱发常见证型可总结为以下六类：①肝肾阴虚，精血不足证：“发者血之余”，“肝藏血”，肾，“其华在发”，且“乙癸同源”，精血互化。肝肾亏损则发枯毛落;②气血两虚证或心脾两虚证：脾胃受损，气血生化之源不足，或因心血耗伤，毛发失于濡养而脱落;③血虚风燥证或肺经风热证：素体血虚，风热之邪侵袭，皮毛失于濡养而生风化燥，瘙痒脱落;④瘀血阻络证：瘀血停聚，新血不生，毛竅失养;或因情志不畅，气滞血瘀，或因内伤杂病，气虚血瘀;⑤脾虚湿热证：饮食不调，湿热蕴结脾胃，脾失健运，胃失纳降，气血生化不利，毛发不固;⑥肝郁化火证：因七情内伤，肝气郁结日久化火，气火升腾，毛发脱落。在治疗中，遵循“急则治标，缓则治本”的原则，急者选用清热、疏肝、理气、活血、祛瘀等治法以泻实治标;缓者选用补气、养血、滋肝、益肾、健脾、益胃等治法以补虚治本。 2 常用方药 皮科名家们常选用经典方化裁治疗脱发， 补益肝肾，养血填精的 神应养真汤、二至丸、七宝美髯丹、斑秃丸、六味地黄汤、右归丸; 补益气血的 四君子汤、八珍汤、黄芪建中汤、圣愈汤; 清热祛湿的平胃散、黄连解毒汤、龙胆泻肝汤、枇杷清肺饮、祛湿健发汤; 解郁安神的柴胡加龙骨牡蛎汤; 养血润燥的当归饮子、苣胜子汤; 活血通络的桃红四物汤、通窍活血汤、补阳还五汤等， 并在其基础上形成了脱发治疗的经验方。 如喻文球创制的神应生发汤[32]、刘巧的改良圣愈汤和柴芍龙牡汤[33]、李元文的健脾消脂汤[34]等，在临床中辨证应用，取得了良好疗效。 通过数据挖掘发现，当代中医皮科名家治疗 斑秃处方的核心中药组成为 当归、甘草、茯苓、川芎、何首乌、女贞子、白术、黄芪、白芍、熟地黄、墨旱莲、酸枣仁、地黄、牡丹皮、柴胡及菟丝子。 此核心处方为八珍汤合二至丸去人参加何首乌、酸枣仁、牡丹皮、柴胡及菟丝子，且方中生、熟地并用; 当代中医皮科名家治疗 脂溢性脱发处方的核心中药组成为 甘草、白术、当归、净山楂、侧柏叶、茯苓、何首乌、地黄、女贞子、墨旱莲、牡丹皮、泽泻、白芍、首乌藤， 核心处方为八珍汤合二至丸及六味地黄丸之“三泻”去人参、川芎，加净山楂、侧柏叶、何首乌和首乌藤。 3 辨病论治的侧重点 斑秃和脂溢性脱发治疗中具有不同的侧重点： ①斑秃：以肝肾阴虚，精血不足为根本，滋补肝肾、养血填精须贯穿始终。其临床表现又分虚实两端。斑秃有实有虚，有虚实夹杂，或本虚标实，而以虚证为多。具体而言，因生产、劳累、脾胃虚弱等导致的气血不足为虚，发病缓慢，病程较长;实则多因情志化火，风热血燥，气滞血瘀，痰湿化热而致斑秃。斑秃并非全责之肾虚，当虚实异治，驱邪扶正，使气血通和，斑秃得愈，较之一味补肾生发，更符合临床实际; ②脂溢性脱发：多与患者后天嗜食肥甘辛辣的不良饮食习惯有关，因此，在肝肾阴虚的基础上又有脾虚湿热的症候，治疗应首先辨明虚实干湿。临床多表现为头发多脂发亮，皮肤潮红、油腻、瘙痒，伴有黄色结痂，湿邪贯穿疾病始终，当以祛湿为治疗原则，健脾化湿、利水渗湿、苦寒燥湿、行气利湿等各法相结合;临床所见以实证为多，反复发作，病程缠绵者可由血热风燥，脾虚湿热等实证转为肝肾不足甚至阴虚火旺之证，治疗则当以补益肝肾、滋阴清热为主。其中，湿性脂溢性脱发治宜清热化湿，“先去油后生发”;干性脂溢性脱发多因血燥生风、肌肤失养，治宜祛风清热、养血润燥。 4 独特的用药经验 4.1 活血化瘀：在斑秃的治疗中，多位当代皮科名家强调活血化瘀的重要性。血瘀导致脱发的理论出自清代王清任《医林改错》通窍活血汤。 艾儒棣认为各种原因可引起血行不畅，毛窍瘀阻，经气不宣，新血难以灌注，使发根失其濡养而致脱发[35]。治疗斑秃善用夜交藤、石菖蒲、鸡血藤。夜交藤又名“首乌藤”，一则养心安神，二则取其藤类药物藤蔓伸展之性，条达气血之功。藤主通，能通脉络，使气行血活，阴阳调和[36]; 刘复兴善用化裁补阳还五汤治疗斑秃[37]，治疗中、青年各种脱发常常显效。刘老认为该方益气活血、化瘀通络，符合《内经》“气血互根”“疏其血气，令其和平”之经旨，以水蛭代原方之地龙，加强祛瘀通络之功不伤正[38]。 久病入络，对于严重脱发以及病程长的脱发，宜加用通络之品，如地龙、僵蚕、全蝎、蜈蚣等。 4.2 专病用药：何首乌为乌发生发之要药，《本草纲目》谓其“能养血益肝，固精益肾，乌髭发，为滋补良药，不寒不燥”，为当代中医皮科名家治疗脱发的核心用药。 禤国维治疗斑禿常用松针[39]，《本草纲目》记载“松针......生毛发，安五脏，守中，不饥延年。” 韩世荣治疗脱发常伍以松针、侧柏叶，是借其“冬夏长青，四时不凋”之性而为治，取其旺盛的生发之机，从而治疗头发的非时而落、非时而白[20]。侧柏叶，具有凉血止血、化痰止咳、生发乌发之功效，本品寒凉入血而祛风，《本草衍义补遗》谓侧柏叶能“补阴”，《日华子本草》谓其“黑润髭发”，除煎服外亦可外用，《千金方》中以生侧柏叶、附子为末，猪脂为丸，入汤中洗头以治脱发。 4.3 升浮药物的应用：在脂溢性脱发的治疗中，轻清上浮药物与引经上行药物发挥着特殊的作用。应用升浮药物以疏散解毒、行气开郁、活血通络，且引药上行头面，从而因势利导，驱邪外出。 尤其对于油性脂溢性脱发者，韩世荣认为应先以“祛油”为主，避免应用熟地、枸杞滋腻碍胃之属，以免助长湿热而使油出更多，宜多用轻清上达之药如荷叶，侧柏叶、白茅根、蛇舌草类[40]。 李元文提出[41]，因脂溢性脱发病位在头，在治疗中采用药性轻清上浮之花草类药物，再适当加以引经药如升麻、细辛，使药达病所。 4.4 善调情志：现代医学正向“生物-社会-心理”医学模式转变[42]，而中医素有五志过极、情志内伤引起脱发的理论。清代唐笠山所著《吴医汇讲》云：“盖脾处中州而属土，喜健运而恶郁结，思则气结，故曰伤也。况思虽为脾志，而实本乎心，心者，脾之母也。今以多思而心营暗耗，母气既虚，则所以助脾者亦寡矣。肝为木脏，欲散而苦急。《经》曰：肝气虚则恐，实则怒。”所思不遂，损及心脾，脾伤运化失职，气血生化无源，故形伤在外多发白发落;由情志因素引发本病，亦责之于肝。若肝郁气滞，疏泄失调，血行不畅，则毛发失养;或肝血不足，因精血同源，则血少精亏，亦致毛发失荣而脱落。数位医家皆强调情志抑郁是斑秃形成的重要诱因。在临床实践中，善于调畅情志，在辨证的基础上酌情选用补益心脾，除烦安神、疏肝柔肝，理气解郁之品。此外，刘巧认为应加强对患者的心理疏导，增强患者信心[33]。 5 中医药外治 脱发的中医药外治方法优势突出，是皮科名家们治疗脱发必不可少的重要手段。我们对以邓丙戌教授经验为主的外治方法进行梳理，总结以下几个方面。 具体操作方法主要有涂搽、戳药、熏洗、湿敷、针灸、按摩、中药沐足等，常用剂型包括水剂、酊剂、油剂、醋剂，生姜多用鲜药，肉桂多制散入醋，涩敛祛脂止痒药多煎水外洗或配成酊剂，川椒、斑蝥及补益生发药多制成酊剂外擦，干性 皮肤则制成油剂，涩敛生发药则多煎水外洗，亦有配成酊剂者[17];针对脱发本病、证型与症状，具体选用以下药物： ①刺激生发药：多有辛热之性，通过刺激患处，温通血脉，促进毛发生长。常用生姜、干姜、斑蝥、肉桂、桂枝、川椒、细辛、附子、藤黄、皂角刺、闹羊花、皂荚等; ②补益药：如党参、黄芪、当归、生地、墨旱莲、冬虫夏草、丹参、何首乌、骨碎补、芝麻叶等; ③散风药：荆芥、防风、白芷、藁本、苍耳子、薄荷、牛蒡子、蝉蜕、桑叶、菊花、蔓荆子、路路通等，可用艾叶、蛇床子、苦参止痒; ④清热药：清热药可用金银花、黄连、黄柏、白鲜皮、龙胆草、土茯苓、大黄、桑白皮，冰片; ⑤敛涩药：敛涩药多性涩或燥敛，可脱脂而助生发，可用诃子肉、侧柏叶、透骨草、松叶、榧子、明矾、五倍子、厚朴等 ;⑥凉血药：凉血药可用丹皮、赤芍、紫草; ⑦行气活血药：如芳香行气药藿香、丁香、甘松、零陵香等可与活血药如红花、川芎、香附、王不留行等配合使用，疏其血气以生发。诸药相合，直接作用在病变局部，与中医的内调相结合，大大提高了脱发的疗效。 6 结语 当代中医皮科名家治疗脱发的经验与学术思想主要包括：注重先、后天作用，重视肝、脾、肾三脏功能的调节和人体气、血、精理论的研究应用;辨病与辨证相结合，善于化裁经典方剂，对于斑秃和脂溢性脱发的治疗各有侧重;关注病情发展过程中的病机演变，尤其强调活血化瘀在治疗脱发中的重要性，善于应用治疗专病的特殊药物与升浮药物，重视情志调理以及在辨证辨病基础上内调与外治相结合等。上述几方面密切配合，使中医治疗脱发能够治病求本、配伍巧妙，且方法灵活。当代皮科名家长期的临床实践和宝贵的学术思想，为当前的临床治疗与理论研究提供了重要参考。 [参考文献] [1]赵洁，张宇明，荆月藜，等.中医治疗脱发的历史沿革[J].世界中西医结合杂志，2014，9（1）：8-10，19. 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