解泌II泌尿指南之肾细胞癌篇（二）

肾细胞癌的诊断

(一)临床表现

    早期肾癌多无临床症状，晚期肾癌可出现血尿、腰痛、腹部肿块“肾癌三联征”，但仅占6%~ 10%。无症状肾癌的发现率逐年升高，目前约占60%。有症状的肾癌患者中10% ~ 40%出现副瘤综合征，即肾癌患者出现一系列由肿瘤引起的全身性症状、体征和实验室检查异常，与远处转移、感染、营养不足和治疗无关，包括贫血、高血压、发热、肝功能异常、高钙血症、红细胞增多症等。有症状的患者中约30%肾癌患者表现转移灶症状，如骨痛和持续性咳嗽等。

(二)体格检查

   体格检查对肾癌的诊断价值有限。在出现腹部包块、腹壁静脉怒张、平卧位不消失的精索静脉曲张和双下肢水肿时，应考虑肾癌的可能并进一步做检查。

(三)实验室检查

   必须包括的实验室检查项目:尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、红细胞沉降率、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶(推荐)。

(四)影像学检查

   通过超声、CT、MRI等影像学检查可以将肾脏肿块划分为囊性和实性肿块。肿块是否具有强化效应是鉴别囊实性肿块的一个重要标准。

1、超声  彩色多普勒超声能够提供肿块的血供信息，在检测下腔静脉癌栓方面具有一定优势，敏感性和特异性分别为75%和96%。超声造影(CEUS )在某些CT/MRI诊断困难的病例可以提供额外的影像学特征信息，如复杂性肾囊肿、小的肾脏肿块等。

2、 CT   必须包括平扫和增强CT。肾脏肿块的强化效应是指增强后CT值较平扫增加20HU以上，具有强化效应的肿块考虑为恶性的可能性大。此外CT还能够明确对侧肾脏的形态，评估对侧肾功能，肿瘤浸润程度，静脉是否受累，区域淋巴结是否增大以及肾上腺和其他实质器官情况。腹部CT平扫和增强扫描及胸部平扫CT是术前临床分期的主要依据(强烈推荐)。

3、 MRI  对于造影剂过敏、 妊娠以及年轻患者担心辐射者，可选择增强MRI替代增强CT。MRI能够对静脉是否受累及其程度进行评价，对下腔静脉癌栓的敏感性为86% ~ 94%，特异性为75% ~ 100%。

   CT对于复杂性肾囊肿( Bosniak  IIF~IlIF )的诊断准确性不高，敏感性和特异性仅为36%和76%;MRI的敏感性和特异性高于CT，分别为92%和91%，而超声造影对复杂性肾囊肿的敏感性较高，可达95%，但特异性为84%，不及MRI。

(五)其他检查

 

   肾动脉造影和下腔静脉造影对肾癌的诊断作用有限，不推荐常规使用。

   核素肾图或IVU检查指征:未行CT增强扫描，无法评价对侧肾功能者;

   核素骨显像检查指征:①有相应骨症状;②碱性磷酸酶高;③临床分期≥III期的患者(证据级别lb);

   头部MRI、CT扫描检查指征:有头痛或相应神经系统症状患者(证据级别1b);

   腹部MRI扫描检查指征:肾功能不全、超声检查或CT检查提示下腔静脉癌栓患者(证据级别1b)。

   正电子发射断层扫描( positron emission tomography, PET)或PET-CT检查:费用昂贵，不推荐常规应用PET-CT,主要用于发现远处转移病灶以及对化疗、细胞因子治疗、分子靶向治疗或放疗的疗效进行评定。

(六)肾肿瘤穿刺活检

   对于准备进行手术治疗的患者无须行肾肿瘤穿刺活检。肾肿瘤穿刺活检主要应用于以下情况:①对于拟积极监测的、小的肾脏占位性病变患者;②在进行消融治疗前明确病理诊断;③对于转移性肾细胞癌，在进行把向治疗或放化疗前明确病理诊断。此外，穿刺活检还用于除外一些非手术适应证的肾脏疾病如肾脓肿、转移性肾肿瘤及淋巴瘤等。

   穿刺可以在局部麻醉下以超声或CT引导进行，可分为粗针穿刺组织活检( core needle biopsy, CNB )和细针穿刺抽吸细胞学检查(fine needle aspiration,FNA)两种。粗针穿刺能够更好地明确肿块的病理特征，在诊断准确性方面优于FNA。对于较大的肿块穿刺时应选择其边缘部位，以免穿出的组织为坏死组织，建议使用18G的穿刺针，最少穿2针。肾肿瘤穿刺活检诊断恶性肿瘤具有极高的敏感性和特异性，分别高达99.1%和99.7%。采用同轴CT技术引导经皮肾穿刺能够避免肿瘤种植o,能很好地预测组织学亚型，与术后病理具有良好的一致性， 但无法准确判断其组织学分级。肾肿瘤穿刺活检发生种植转移的概率极低。

   肾脏穿刺活检常见并发症包括肾包膜下血肿或肾周血肿，无须特殊处理。肾脏囊性肿块不推荐行穿刺话检对含有实性成分的Bosniak  IV级囊肿可考虑对实性部分穿刺活检。