以下文章来源于硬核航空 ，作者硬核航空
源自| 硬核航空
航空管制员迪伦天赋异能，擅长洞察规律。某日下午2:22，他被神秘光亮所麻痹，险些让他指挥的飞机失事…… 这是电影《绝命时钟》开篇的一个情节。
在现实中，机组的驾驶舱资源管理缺位、重要情报信息未能有效传达、空管的监控疏忽和判断失误，这些因素叠加在一起，就可能会再现电影中的情节。
这是2019年11月韩亚航空的一起事件，在2021年1月我们看到了最终报告。在事实方面，我们的素材来自Avherald网站的新闻稿和韩国“航空及铁道事故调查委员会”（ARAIB）的最终报告。有点可惜的是，因为不懂韩语，我们暂时不知道读者可能会感兴趣的一些信息，比如这个：在多高的高度上，管制员决定让A320机组继续着陆而不是复飞？
忍不住重复一下：ARAIB目前只发布了韩语的报告。槽点在哪儿？为了在全球范围内防止再次发生导致事故的原因，有必要以全世界唯一通用的航空语言英语及时发布所有事故报告，而仅发布韩语的报告并不能达到国际民航组织（ICAO）附件13规定的目的，这只会迫使许多航空人士浪费更多的时间精力去理解导致事故发生的原因。国际运行的航空人士除了当地语言外，还需要读和说英语；调查人员更是需要具备读、写、说英语的能力，以便与世界各地的同行进行交流。
正题：2019年11月15日，韩亚航空A320在首尔降落到了错误的跑道上，并与另一架飞机冲突
韩亚航空（Asiana Airlines），一架注册号为HL7738的A320，在韩国执行从光州到首尔金浦的AAR8708/OZ8708航班。在起飞前，自动终端情报服务（ATIS）信息显示降落跑道为32R。机组计划进行自动着陆，离港后爬升至FL190。
在金浦机场准备进近时，ATC根据最新的情报，允许该航班在跑道32L进行盲降进近着陆，机组复诵了正确的跑道编号，实际上却对准了旁边的跑道32R。
此时，前方一架航班号为CSH823/FM823的A330已经在跑道32L落地，并被允许从距离跑道头约2500米的E滑行道穿越跑道32R。很快，这个大家伙就已经通过了等待线（hold short line）。
由于A320已经错误地降落到了跑道32R，空管指示A330加速穿越。后者确认并执行，在数秒以后就报告了完成脱离。
在这架A330上，客舱右侧，眼尖的乘客透过舷窗，可以看到跑道远处一架不明身份的飞机在迅速逼近。幸运的是，在乘客反应过来之前，A330已经完全脱离了跑道32R进入E2滑行道。
此时，两架飞机相距1810米；A320已在接地后的十几秒钟之内滑行了大约700米，减速到了27节，随后它从D3滑行道脱离跑道。
ARAIB总结这一严重事件的可能原因如下：
机组人员在起飞时已输入了降落跑道信息。后来降落跑道变更了，ATC允许飞机降落在变更的跑道上。然而，机组仍然没有意识到这一变更，继续在计划好但是错误的跑道上着陆。
事件致因：
- 机组忽视检查ATIS信息，未遵守飞行操作程序
- 塔台对飞行轨迹的监控不足，未发现进入了错误跑道的进近
根据ARAIB报告，机长是监控飞行员（PM），副驾是操纵飞机员（PF）。在离开光州时以及离开之前，金浦机场ATIS的G号情报（information G）播报了使用跑道32R降落。一些重要节点的时间线如下：
- 17:16L（08:16Z），机组按照在跑道32R降落准备了飞行管理系统（FMS）。
- 17:48L（08:48Z），航班已准备完毕，旅客正在登机，金浦机场的ATIS显示用于降落的跑道变更为32L，ATIS识别号改为H。
- 17:55L从光州起飞，18:03L到达FL 190。
- 18:10L（09:10Z）开始下降，ATIS的J号情报激活了，机长听着ATIS直至听到了识别号J，但是没有进一步检查ATIS信息，只是记住了字母J。此时，机长仍然没有意识到跑道已经变更了。机长本应仔细全面地检查ATIS。
在进近时，金浦进近控制中心通知机组着陆跑道为32L。机长复诵了32L，然而没有意识到此前设置了32R，因此没有在FMS上重新设置，也没有切换进近图（approach plate）。塔台随后允许他们在跑道32L降落，但机组仍然没有发现跑道已经更改。机长在脑海中固化了错误信息，没有注意到他们实际上谈论的是32L。
后来与这架A320发生冲突的A330，此时正在它前方约6-8海里。它在跑道32L落地，正在通过E滑行道前往停机坪（apron）。塔台一直专注地监控这个航班的进度，证实它确实以正确的剖面进近了跑道32L。塔台放大了局部的雷达显示，因此没有注意到显示区域之外的A320已经进入了跑道32R的延长中心线。
直到A320实际上已进入了低高度，管制员透过塔台的窗户，才发现它正在接近错误的跑道。但他认为指示它复飞是不安全的，转而决定指示A330加速穿越。
ARAIB进一步分析，这架A320由于延误而匆忙离港，副驾对金浦机场不熟悉，而驾驶舱资源管理（CRM）的缺位导致机组没有针对FMS飞行前准备进行沟通，这使得副驾处于猜测和依赖的状态，以致对形势有错误判断。此外，进场简令也被跳过了，这又解除了一道防御屏障。
以上是这起事件的情况。英文新闻稿见于
http:///h?article=4e17fef9&opt=0
韩国ARAIB公开了最终报告，链接是：
http://araib.molit./LCMS/DWN.jsp?fold=airboard0201&fileName=%28%EC%A0%9C2020- 13%ED%98%B8%29%EC%95%84%EC%8B%9C%EC%95%84%EB%82%98%ED%95%AD%EA%B3%B5+HL7738+%EC%A4%80%EC%82%AC%EA%B3%A0+%EB%B3%B4%EA%B3%A0%EC%84%9C.pdf
https://mp.weixin.qq.com/s/Ib5FxuEpYRMZYmtg0A3JlQ
