治疗胃酸这件事，说难也不难，一表看懂质子泵抑制剂怎么选？

作者：广东省药学会 惠州市第三人民医院 主管药师 蔡燕辉

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质子泵抑制剂（PPIs）是目前临床胃酸相关疾病治疗中应用广泛、抑酸疗效最突出的药物，主要用于胃食管反流病、消化性溃疡、上消化道出血、卓-艾综合征、非甾体抗炎药（NSAIDs）相关性溃疡、应激性溃疡、消化不良、Barrett食管等疾病。

常用质子泵抑制剂

临床应用注意事项

1、药物稳定性

（1）PPIs水溶液不稳定，在酸性溶液中可快速分解而出现聚合、变色，故要避免与酸性药物同用。静脉滴注适宜选用0.9%氯化钠注射液，避免使用5%葡萄糖注射液等偏酸性溶剂。

（2）口服制剂一般为肠溶制剂，服用时应以整片（粒）吞服，不得咀嚼和压碎，并至少在餐前1ｈ服用，以避免胃酸对疗效的影响。

（3）奥美拉唑注射剂型存在静脉推注和静脉滴注两种生产配方，静脉推注配方不宜静脉滴注，静脉滴注配方不宜静脉推注。

2、对其他药物的影响

（1）PPIs抑酸作用强大而持久，故用药期间不宜再使用其他抗酸剂或抑酸剂。抗酸剂（硫糖铝、氢氧化铝、氧化镁、碳酸氢钠等）需要在酸性条件下发挥作用，与PPIs具有药效拮抗作用，若两者必须联合使用，应至少间隔30min。H2受体拮抗剂（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等）、铋剂（枸橼酸铋钾、果胶铋等）与PPIs具有药效拮抗作用。

（2）PPIs主要经肝脏P450酶代谢，具有肝药酶抑制作用，可以使地高辛、阿司匹林、地西泮、苯妥英钠、华法林、硝苯地平、茶碱、他汀类药物、克拉霉素、丙米嗪、西酞普兰、氯米帕明、氟西汀、他克莫司的代谢减慢，吸收增加，血药浓度升高，药效增强，并使多潘立酮、铁剂（琥珀酸亚铁、硫酸亚铁等）、铋剂（枸橼酸铋钾、果胶铋等）、伊曲康唑、酮康唑、四环素的吸收减少。

3、骨折风险

长期和较高剂量应用PPIs可引起患者尤其老年患者髋骨、腕骨、脊骨骨折。骨折风险可能与剂量、疗程相关，为降低骨折风险，宜采用低剂量、短疗程方案。

4、低镁血症风险

PPIs应用＞3个月存在低镁血症风险，低镁血症严重时表现为疲劳、手足搐搦、谵妄、惊厥、头晕及室性心律失常。因此对于需要长期应用PPIs患者，尤其是合并使用地高辛或其他可致低镁血症的药物时，应该考虑在PPIs治疗之前进行血镁检查并在治疗过程中定期监测。

5、特殊人群用药事项

（1）奥美拉唑

妊娠期安全分级：C级。

乳汁排泄：乳汁排泄情况不明；哺乳期尽可能不用。

儿童：婴幼儿禁用；严重肾功能衰竭患儿禁用；严重肝功能不全患儿禁用。

老年人：无需调整用量。

肝、肾功能异常：严重肝功能损害者慎用，用量≤20mg/天。

肾功能不全者无需调整用量，严重肾功能不全者禁用。

（2）兰索拉唑

妊娠期安全分级：B级。

乳汁排泄：乳汁排泄；哺乳期禁用。

儿童：小儿用药安全性尚未确定，不宜使用。

老年人：老年人一次15mg，1次/天。

肝、肾功能异常：肝、肾功能不全者用量一次15mg，1次/天。

（3）泮托拉唑

妊娠期安全分级：B级。

乳汁排泄：乳汁排泄；哺乳期禁用。

儿童：尚无儿童用药经验，儿童不宜应用，婴幼儿禁用。

老年人：老年人根除Hp感染时一次40mg，2次/天；其他情况≤40mg/天。

肝、肾功能异常：轻中度肝脏疾病无需调整用量；严重肝功能衰竭者用量减少至隔日40mg。肾功能不全者无需减量，但用量≤40mg/天。

（4）雷贝拉唑

妊娠期安全分级：B级。

乳汁排泄：乳汁排泄；哺乳期禁用。

儿童：儿童禁用。

老年人：无需调整用量。

肝、肾功能异常：重症肝炎患者从小剂量开始并监测肝功能。肾功能异常无需调整用量。

（5）艾司奥美拉唑

妊娠期安全分级：B级。

乳汁排泄：乳汁排泄情况不明；哺乳期禁用。

儿童：儿童禁用。

老年人：无需调整用量。

肝、肾功能异常：轻中度肝功能损害者无需调整用量；严重肝功能损害者用量≤20mg/天。肾功能异常无需调整用量。

（6）艾普拉唑

妊娠期安全分级：无分级，不建议孕妇服用。

乳汁排泄：乳汁排泄情况不明；暂停哺乳。

儿童：婴幼儿禁用。

老年人：/

肝、肾功能异常：肝、肾功能不全者禁用。

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审稿专家：广东省药学会 惠州市第三人民医院药学部主任 袁学文

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