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导读：《肖医生临床决策思维导图，Dr. Xiao-MDMA》急诊医学系列（EM）之心力衰竭-左心衰临床表现及诊断（heart failure-left ventricular heart failure，presentation and diagnosis， EM008-1）。心衰分类？射血分数低下型/中间型/保留型心衰区别？常见临床症状/体征/实验室检查？脑利钠肽意义？急诊床旁超声评估心脏功能和IVC（视频）？如何利用临床指标特异性诊断HFrEF？如何利用H2FPEF和HFA-PEFF评分工具分层诊断HFpEF？HFmrEF临床意义和诊断？ 临床决策思维导图（MDMA）： 纽约心脏学会（NYHA）心衰分类表： 疑似心衰患者射血分数保留型心衰（HFpEF）可能性评估方法（表） 常见问题和解答（Q&A）： 1. 常见导致心衰危险因素有哪些？ a) 冠心病：相对风险8.1 b) 糖尿病：相对风险1.9 c) 吸烟：相对风险1.6 d) 心瓣膜病：相对风险1.5 e) 高血压：相对风险1.4 f) 肥胖：相对风险1.3 2. 心脏衰竭是如何分类的？ a) 根据射血分数分： i. 射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）：EF≥50% ii. 射血分数中间型心力衰竭（HFmrEF）：EF41-49% iii. 射血分数低下型心力衰竭（HFrEF）：EF≤40% b) 根据心功能衰竭部位分： i. 左心衰竭 ii. 右心衰竭 3. 射血分数保留型和射血分数低下型心力衰竭主要区别是什么？ a) 射血分数低下型心力衰竭： i. 心脏功能障碍：收缩功能障碍 ii. 射血分数：降低 iii. 左心室形态：扩张，离心型肥厚 b) 射血分数保留型心力衰竭 i. 心脏功能障碍：舒张功能障碍 ii. 射血分数：正常 iii. 左心室形态：向心型肥厚 4. 导致右心衰竭常见原因有哪些？ a) 左心衰竭 b) 肺动脉高压 c) 右室梗塞 d) 右室心肌病 5. 心衰患者中有多少是射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）？ a) 34% 6. 心衰患者心衰患者中有多少是射血分数中间型心力衰竭（HFmrEF）？ a) 13-24% 7. 心衰常见临床症状有哪些？ a) 呼吸困难 b) 全身乏力 c) 端坐呼吸 d) 夜间阵发性呼吸困难 8. 心衰常见临床体征有哪些？ a) 颈外静脉怒张 b) 肺湿啰音 c) 第三心音 d) 下肢浮肿 9. 疑似心衰患者首诊时要做哪些实验室检查？ a) 全血细胞计数 b) 电解质 c) 肾功能 d) 肝功能 e) 肌钙蛋白 f) 脑利钠肽（BNP）或脑利钠肽前体（proBNP） 10.脑利钠肽在急诊科处理心衰患者中的意义是什么？ a) 辅助诊断： i. 敏感度：93% ii. 特异性：65-74% b) 帮助鉴别其它原因： i. 如正常，提示其它原因导致的症状 11.脑利钠肽升高可以出现在哪些非心脏原因？ a) 慢性肾病 b) 肺动脉高压导致的右室劳损：慢性肺病，肺栓塞， 12.脑利钠肽在什么情况下降低？ a) 肥胖 13.心衰患者评估脑利钠肽升高要注意什么？ a) 不能排除同时存在的其它原因 b) 对判断急性发作意义不大 14.心电图在诊断心衰中的意义是什么？ a) 不特异 b) 但有时可以提示心衰原因： i. 低电压：淀粉样心肌病，心包积液 ii. 心律失常：如房颤 15.心衰患者胸片表现有哪些？ a) 心影增大（心影最大横径超过胸腔横径50%）：后负荷高，心输出量下降 b) 肺淤血（肺门及上肺血管影增强，克氏B线）：前负荷增加 c) 肺水肿：前负荷增加 d) 胸腔积液：前负荷增加 16.什么情况下要怀疑心衰？ a) 上述临床症状和体征（问题5和6） b) 排除了其它原因 17.疑似心衰患者最重要的诊断性检查是什么？ a) 心脏功能评估（首选心动超声） 18.评估左室功能方法有哪些？ a) 超声心动（Echo）：最常用 b) 同位素心室造影 c) 心脏CT d) 心肌灌注显像 e) 心导管 19.如何使用床旁急诊超声评估心脏功能？ a) 最好用4心腔切面（探头在心尖部） b) 通过心脏收缩程度，估计心脏收缩功能 c) 一般表达为正常，中度降低，严重降低
20.诊断射血分数低下心衰低特异性（高敏感）临床指标有哪些？ a) 症状：劳力性呼吸困难，疲倦，体重增加 b) 体征：下肢浮肿 c) 病史：年龄超过60岁 21.诊断射血分数低心衰具有中度特异性（中度敏感）临床指标有哪些？ a) 体征：湿啰音 b) 胸片：心影增大，胸腔积液 c) 心电图：房颤，左房增大，左室肥厚，病理性Q波 d) 脑利钠肽：轻中度增高 e) 病史：冠心病，中度瓣膜狭窄或返流 f) 超声： i. 左房容量指数>34ml/m2 ii. 早期和末期左室充盈高峰流速比值（E/A）³0.9到<2.1 iii. E/A£0.8 但E>50cm/秒 22.诊断射血分数低心衰具有高度特异性（低度敏感）临床指标有哪些？ a) 症状：端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难 b) 体征：JVD，S3 c) 胸片：肺淤血，肺水肿 d) 脑利钠肽：高度增高 e) 病史：严重瓣膜狭窄或返流 f) 超声： i. 左室射血分数<30% ii. 左室舒张末期直径>5.8cm（男性）或>5.2（女性） iii. 早期和末期左室充盈高峰流速比值（E/A）>2.1 iv. 下腔静脉直径>2.1，并且随呼吸改变<50%
23.纽约心脏学会（NYHA）对心衰严重程度是如何分类的？ a) 见表2/3 24.哪些射血分数降低疑似心衰患者为明确诊断需要心脏科会诊？ a) 只有低特异性指标患者（问题19）或 b) 有1-2类中度特异性指标患者（问题20） 25.哪些射血分数降低疑似心衰患者可以明确诊断？ a) 至少有1类高特异性指标患者（问题21）或 b) 有3类以上中度特异性指标患者（问题20） 26.什么患者要怀疑有射血分数保留型心衰？ a) 有1个或1个以上心衰症状（问题6） b) 伴或不伴有任何体征（问题7） c) 射血分数（EF）≥50% d) 排除其他原因 27.对疑有射血分数保留型心衰患者应做哪两个诊断方法评估？ a) H2FPEF评分法 b) HFA-PEFF评分法 28.如何使用H2FPEF评分法？ a) 见表3/3 29.如何使用HFA-PEFF评分法？ a) 见表3/3 30.如何根据H2FPEF和HFA-PEFF对射血分数保留型心衰可能性进行分类？ a) 可能性低： i. H2FPEF 0-1 和 ii. HFA-PEFF 0-1 b) 可能性中度： i. H2FPEF和/或HFA-PEFF ≥2 ii. 没达到高度可能性标准 c) 可能性高： i. H2FPEF 6-9 或 ii. HFA-PEFF 5-6 31.射血分数正常但疑似心衰患者射血分数保留型心衰可能性评估为低可能性如何处理？ a) 寻找非心脏原因 b) 如无明确心脏原因，转心脏科会诊 32.射血分数正常但疑似心衰患者射血分数保留型心衰可能性评估为中度可能性如何处理？ a) 心脏科会诊 33.射血分数正常但疑似心衰患者射血分数保留型心衰可能性评估为高度可能性如何处理？ a) 射血分数保留型心衰诊断明确 34.射血分数中间型心力衰竭（HFmrEF）诊断标准是什么？ a) 心衰症状伴有或没有体征（问题6和7） b) 射血分数40-49% c) 脑利钠肽≥35pg/ mL或脑利钠肽前体≥125pg/mL d) 心脏结构： i. 左室重量指数 ≥115 g/m2（男性），≥95 g/m2（女性）或 ii. 左房增大>34 mL/m2 或 iii. 舒张功能下降（E/e’ ≥13和室间隔和侧壁e’ <9 cm/s） 35.射血分数中间型心力衰竭（HFmrEF）患者有什么特点？ a) 临床症状较轻 b) 临床特征更与射血分数保留型心衰相似 c) 合并冠心病风险与射血分数低下型心衰相似 d) 急性发作通常是由血压升高引起 e) 除轻度收缩功能降低外，可能有舒张功能障碍 f) 死亡率与射血分数保留型心衰相似，低于射血分数低下型心衰 |
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