干货 | 射血分数保留心力衰竭的诊断和治疗

60岁以上人群中，射血分数保留的心衰发生率约为4.9%，约占所有慢性心衰（HF）住院患者的一半。随着人类寿命的延长及肥胖和糖尿病越来越常见，这一数据预计还会增加。

近期，Progress in Cardiovascular Diseases杂志发表了一篇关于射血分数保留的心衰的研究证据最新综述，详细探讨了射血分数保留的心衰的病理生理机制、诊断和治疗。

射血分数保留的心衰的病理生理机制  

既往认为，射血分数保留的心衰病理生理基础是“舒张功能障碍”，其决定因素是心室肌壁僵硬度增加和顺应性降低，继而引起左室舒张末期压力升高和心室充盈功能受损。但近年来，人们逐渐认识到射血分数保留的心衰是一种复杂的多器官综合征，例如，左室收缩功能不全（左室长轴收缩功能减低）、右室收缩功能不全和肺动脉高压、自主神经功能障碍、心房收缩功能减低、全身性血管功能障碍、心包缩窄、心肾相互作用异常以及骨骼肌功能的异常。这些心、肺、外周血管等器官的损害常由HFpEF的危险因素引起，如高龄、肥胖、高血压、全身代谢性功能障碍等。HFpEF病理生理机制统一假设是，这种多器官损害导致全身性促炎环境，并继而导致全身性微血管炎症及心脏和心脏外的纤维化。

图1  HFpEF的病理生理学机制

射血分数保留的心衰的诊断流程  

2018年Reddy等人提出H2FPEF评分系统（发表于Circulation），根据6项临床标准和超声指标评估原因不明的劳力性呼吸困难患者。

H2FPEF评分越高，诊断为HFpEF的可能性越大：

（1）低评分（0-1分），HFpEF可能性低；

（2）中等评分（2-5分），需进一步检查明确诊断；

（3）高评分（6-9）分，非常可能是HFpEF。

具体评分指标为：

体重指数＞30kg/m2，2分；

阵发性或持续性房颤，3分；

年龄＞60岁，1分；

高血压（服用两种或两种以上降压药），1分；

肺动脉高压（多普勒超声心动图显示肺动脉收缩压＞35mmHg），1分；

充盈压（多普勒超声心动图E/e'＞9）。（图2）

图2   HFpEF的诊断流程 包括H2FPEF评分系统和4步HFA-PEFF诊断流程

用于HFpEF的诊断标准的评分系统，在超声心动图、合并症、生物标志物、有创血流动力学评估和运动负荷试验的作用等方面有所不同。对HFpEF的病理生理学的理解和诊断方法也逐步发展，需要整合到新的HFpEF综合诊断方法中。

欧洲心脏病学会（ESC）心力衰竭协会（HFA）颁布的共识建议，提出了4步HFA-PEFF诊断流程：

第一步（P）：初始评估。

对于任何出现心衰相关症状和/或体征的患者，应进行步骤1的评估。

通常在门诊进行，评估内容包括：心衰症状和体征、临床特征（肥胖、高血压、糖尿病、老年人、房颤）、心电图、血液学检查以及标准超声心动图（以排除其他原因，如HFrEF或心脏瓣膜疾病；以及缺血性疾病、心律失常、贫血或肺部疾病等）、在没有明显的非心脏原因导致呼吸困难的情况下，如果LVEF正常，没有明显的心脏瓣膜疾病或心脏缺血，以及至少一个典型的危险因素，可以怀疑HFpEF。

第二步（E）：基于超声心动图和利钠肽的HFA-PEFF评分。

由于没有单一的非侵入性诊断标准，因此建议结合超声心动图测量心脏结构和功能以及利钠肽水平来判断。

测量指标包括：舒张早期二尖瓣环速度（e'），E/e，左心房容积指数，左心室质量指数，左室壁相对厚度，三尖瓣反流速度，左室纵向收缩应变。其中包括主要（2分）和次要（1分）标准（见图2）。利钠肽水平升高提示有心脏疾病，但正常并不排除HFpEF。得分≥5分提示明确的HFpEF，≤1分不太可能诊断为HFpEF；2-4分表明诊断存在不确定性，建议进一步评估。

第三步（F1）：功能试验。

如果在静息或运动过程中检测到血流动力学异常，如每搏量减少、心输出量（CO）减少和左心室充盈压升高，则可认为与HF相关症状源于心脏。典型的老年且有多种合并症患者，静息状态下有或无单一的心脏结构和/或功能异常并不能确定或排除HFpEF的诊断。如果有创检查显示静息时左心室充盈压较高（左室舒张末压>16 mmHg，PCWP>15 mmHg），则可以确诊；否则，建议在运动时进行无创运动负荷超声心动图或有创血流动力学评估。

第四步（F2）：最终病因诊断。

确诊HFpEF后，要找到可能的病因，包括心肌异常（缺血、中毒、免疫和炎症性原因、心肌浸润、代谢性因素、心内膜疾病等）、心脏负荷异常（高血压、瓣膜或结构性疾病、心包和心内膜疾病、严重贫血等高排出量状态、肾衰等液体超负荷状态）、心律失常等。检查手段包括心血管核磁检查、心脏或非心脏活检、CT/PET、基因检测、特异性的实验室检查等。

 射血分数保留的心衰的治疗  

截至目前，还没有任何治疗方法可以减少HFpEF的心血管事件和全因死亡率。因此，指南仅推荐利尿剂用于对症治疗（如消除水肿），以及治疗相关的合并症（如高血压、肥胖症、慢性阻塞性肺病）。单独验证β受体阻滞剂（BB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体阻滞剂（ARB)、盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs）和血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）心血管疗效的RCT中，均未能证实上述药物可减少预先设定的主要终点事件发生。除药物治疗外，有多项研究显示，对生活方式的积极干预（如运动和减肥）对HFpEF的预后会产生积极效应。但体育活动和减肥对HFpEF保护作用的潜在机制不明确。随着介入治疗和器械植入治疗在心血管领域的应用逐渐成熟，心房间分流术、左室扩容器、左心房起搏、包含个性化速率自适应程序的心脏植入式电子装置（CIED）、心包切除术等一些新兴介入手段目前也正在进行随机对照试验，未来可能会对HFpEF的治疗产生积极影响。此外，HFpEF的表型治疗仍需更加深入积极的研究。

图3   HFrEF与HFpEF

  结论  

综上，尽管多年来HFpEF的病理生理机制越来越清楚，但截止目前，还没有有效的治疗方法，新的治疗方法正在探索中。目前我们更应该强调对HFpEF的危险因素进行积极预防，并积极处理其相关的合并症。

参考文献

1. Marco Giuseppe Del Buono, Giulia Iannaccone, Roberto Scacciavillani, et al. Heart failure with preserved ejection fraction diagnosis and treatment: An updated review of the evidence. Prog Cardiovasc Dis. 2020;S0033-0620(20)30083-9. doi: 10.1016/j.pcad.2020.04.011.

2. Pieske B, Tschöpe C, de Boer RA, et al. How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the HFA-PEFF diagnostic algorithm: a consensus recommendation from the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2019 Oct 21;40(40):3297-3317. doi: 10.1093/eurheartj/ehz641.