跟着协和学③｜射血分数保留心衰的识别与诊断

根据中国心力衰竭医疗质量控制报告，中国心衰患者中，40.2%为射血分数降低的心衰（HFrEF），21.8%为射血分数中间值的心衰（HFmrEF），38.0%为HFpEF，随着我国人口老龄化的加剧，HFpEF在心衰患者中的占比将呈上升趋势。

研究表明，在校正年龄和其他危险因素后，男性和女性的HFpEF患病率相近。尽管如此，在基层医院或社区HFpEF女性患者数量仍多于男性。

可能的原因

首先，HFpEF是一种衰老性疾病，而女性的平均寿命长于男性，所以有更多的暴露时间；

其次，在HFpEF诊断后女性死亡风险低于男性。

相比之下，男性HFrEF患者显著多于女性，这主要是由于男性患冠心病的比例更高。

在预后方面，与HFrEF相比，HFpEF患者院内死亡率略低，但重症监护室（ICU）入住时间和住院时间相近。

临床表现

症状和体征

HFpEF的临床表现与其他类型的心衰类似，呼吸困难（包括劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸）和乏力是常见症状。

部分HFpEF患者表现为劳力性胸痛，当冠脉评估后未见明显的心外膜冠脉狭窄病变，应考虑HFpEF的可能。

心衰患者可能有或没有相应体征，如颈静脉怒张、肺部啰音和下肢水肿。

合并症

合并症会影响治疗和预后判定，因此在对HFpEF疑似患者评估时应进行识别。

其中最常见的合并症如下：

• 心血管疾病：高血压、冠心病和房颤；

• 代谢性疾病：糖尿病和代谢综合征、肥胖；

• 呼吸系统疾病：睡眠呼吸障碍、慢性阻塞性肺疾病；

• 肾脏疾病；

• 贫血。

急性发作的常见诱因

HFpEF患者特别难以耐受以下几种应激导致的左室舒张末压增高，包括感染、房颤、高血压、缺血和经静脉给予过多液体超负荷，这类改变会急性诱发或加重舒张功能障碍，进而增加左心房压力和肺静脉压力，使血流动力学失代偿导致严重肺循环淤血或肺水肿。

利钠肽升高，就是心衰吗？

血清BNP或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平对HFpEF患者有诊断及预后价值，但利钠肽水平的敏感性和特异性有限，应谨慎解读，结果正常时不能完全排除HFpEF。

如肥胖者的利钠肽水平较低，患有HFpEF的肥胖患者静息时左室充盈压往往正常，但在活动时明显升高。

相比之下，NT-proBNP或BNP水平的升高更有意义，如果没有导致这2项指标升高的其他临床情况，应该考虑HFpEF的存在。

心衰需要做哪些检查？

HFpEF患者的初步检查评估常包括X线胸片、心电图和超声心动图。

胸片检查

胸片检查可能提示心脏扩大和/或肺水肿，也可以帮助排除呼吸困难的其他原因。但是，胸片显示正常并不能排除HFpEF。

心电图

心电图是HFpEF患者的常规检查，可以帮助发现心肌缺血或既往梗死的证据，也可以提示房颤等心律失常的存在。

若LVEF正常的呼吸困难患者心电图示房颤，则存在HFpEF的可能性增加20倍以上。

超声心动图

超声心动图可以测量LVEF，也有助于识别引起心力衰竭的其他原因，如心脏瓣膜病和心包疾病。

同时，超声心动图是诊断和评估疑似HFpEF患者的主要手段，其检测的相关参数能辅助H₂FPEF和HFA-PEFF评分估计HFpEF的可能性。

血流动力学检查

不是所有疑似HFpEF患者的诊断评估都需要行血流动力学试验，即右心导管检查，但对某些疑似HFpEF且H₂FPEF和HFA-PEFF诊断评分得分处于中间水平的患者，应行右心导管检查评估静息和运动状态下的心脏充盈压，其结果可作为临床金标准以排除或诊断HFpEF。

诊断

何时怀疑患者为HFpEF？

根据病史信息、体格检查和超声心动图的临床评估，有以下所有3种情况时应怀疑HFpEF：

• 至少一种心衰症状，如呼吸困难或乏力；心衰体征不一定存在。

• LVEF≥50%。

• 除HFpEF外，没有其他引起心衰症状的病因。

诊断方法

在对病史、症状和体征行初步临床评估后，我们建议对疑似HFpEF患者计算H₂FPEF或HFA-PEFF评分，以估计HFpEF的可能性。

诊断性评分

使用H₂FPEF和HFA-PEFF评分来估计HFpEF的可能性，但这两个评分系统共同的局限性是，他们都包括超声心动图测量指标，因此超声心动图成像和解读不佳时，评分结果可能会不准确。

H₂FPEF评分

由美国梅奥医学中心小组制定并通过临床验证，最终得分是下述临床变量的计分总和（范围0～9）：

• 超重（H）–体质指数（BMI）＞30 kg/m²（2分）

• 高血压（H）–高血压且至少接受两种降压药治疗（1分）

• 房颤（F）–阵发性或持续性房颤（3分）

• 肺动脉高压（P）–多普勒超声心动图示肺动脉收缩压（PASP）＞35 mmHg（1分）

• 高龄（E）–年龄＞60岁（1分）

• 充盈压（F）–多普勒超声心动图示E/e'＞9（1分，E指组织多普勒显示的左室充盈早期峰值速度；e'指二尖瓣环邻近左室心肌的舒张早期峰值速度）

根据评分可将患者分为3类：

（1）低评分（0分、1分），可排除；

（2）中等评分（2-5分），需进一步检查明确诊断；

（3）高评分（6-9分），可确诊HFpEF。

HFA-PEFF评分 

由欧洲心脏病学会发布，诊断过程包括初始评估、诊断检查、功能试验、最终病因诊断4个步骤。

完成这4步，首先需要结合超声心动图参数以及利钠肽水平计算出HFA-PEFF分值，如下表。

每个部分最多贡献2分，总分5～6分时诊断为HFpEF，0～1分则HFpEF可能性非常小。2～4分建议行其他试验进一步明确诊断。

评分解读

随着H₂FPEF评分（范围0～9）和HFA-PEFF评分（范围0～6）的得分增加，症状由HFpEF引起的可能性增加。

低概率

H₂FPEF得分为0或1且HFA-PEFF得分为0或1时，HFpEF的概率低。

低评分提示症状很可能由非心脏原因导致，应进行相应评估。

若评估非心脏原因后仍不能明确原因，则建议行运动负荷超声心动图或右心导管运动试验，即在静息和运动状态下行右心导管检查评估静息肺毛细血管楔压（PCWP）以确定有无HFpEF。

中等概率

H₂FPEF和/或HFA-PEFF得分≥2，且两者得分都不属于高概率范畴。此时也建议行运动负荷超声心动图或右心导管运动试验。

高概率

H₂FPEF得分为6～9或HFA-PEFF得分为5～6与HFpEF可能性很高相关，因此被认为可诊断HFpEF。

行右心导管运动试验（仅用于中等概率和部分低概率患者）时，PCWP≥15 mmHg或运动PCWP≥25 mmHg可诊断HFpEF。

鉴别诊断

要排除与HFpEF类似的情况，包括非心力衰竭的情况以及导致LVEF≥50%心力衰竭的其他原因。

非心力衰竭的情况

存在心衰提示性症状或体征（如，呼吸急促、踝水肿或夜间阵发性呼吸困难）且LVEF≥50%的患者中，部分并无心衰，而是存在以下情况，如肥胖、高龄、下肢静脉功能不全、肺部疾病或心肌缺血。

非HFpEF的心力衰竭

除HFpEF外，致LVEF≥50%心衰的其他原因包括以下情况：瓣膜疾病、缩窄性心包炎、大血管或心脏梗阻性病变、右心衰竭等。

务必要鉴别病因，因为这些病例需要采用针对基础疾病的特定治疗才能见到疗效。

划重点

HFpEF的发病率占所有心力衰竭近一半，女性比男性略多见，容易漏诊和误诊。

呼吸困难和乏力是最常见的HFpEF症状，此时如果LVEF≥50%，要考虑HFpEF的可能。

对HFpEF疑似患者评估时应识别和评估一些HFpEF的常见合并症，如衰老、高血压、冠脉疾病、糖尿病和代谢综合征、肥胖、睡眠呼吸障碍、慢性阻塞性肺疾病、贫血和肾脏疾病，且HFpEF容易被感染、房颤、高血压、缺血和经静脉给予过多液体超负荷而诱发。

对疑似HFpEF患者计算H₂FPEF和HFA-PEFF评分，以评估诊断HFpEF的概率。

诊断HFpEF时，必须要排除有类似症状的非心衰情况（如肺部疾病）以及引起心衰的其他病因，如瓣膜性心脏病、心包疾病、大血管或心脏梗阻性病变。

明日预告

心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下。根据心衰发生的时间、速度，分为慢性心衰和急性心衰。

多数急性心衰患者经住院治疗后症状部分缓解，而转入慢性心衰；慢性心衰患者常因各种诱因急性加重而需住院治疗。

明天的内容将通过分期及临床表现，诊断流程，BNP/NT-proBNP与心衰诊疗，NYHA心功能分级等多个话题分享慢性心衰分期、分类和分级方面的实用临床经验。

夯

实

基

础

每天进步一点点

追上那个被寄予厚望的自己

明！天！见！