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(一) 概论视神经炎是一个概括性总称，系指发生于视神经任何部位的炎症，如炎症开始于球后视神经阶段，乳头正常或仅有轻微充血性改变，则称为球后视神经炎。本病多发于青壮年，儿童亦不少见，而老年人则发病率较少。根据发病缓急，可分急性与慢性两种。本病的临床特点是： 急性者中心视力急剧下降，甚至完全失明。如光感完全消失则瞳孔扩大，对光反应消失； 如尚有部分视力，其瞳孔大小虽然正常，但对光反应不能持久(瞳孔颤动)。眼球压痛感或眼球转动痛，亦有眼眶深部钝痛，甚或偏头痛。视野随损害部位不同而有中心暗点，旁中心暗点，象限性缺损或向心性缩小等改变，其中尤以中心暗点最为多见。慢性者视力逐渐下降，轻症预后较好，重症预后较差，但一般都留有不同程度的视乳头变淡或萎缩。2/3患者为双侧性，儿童患者双眼发病率可高达90%左右。本病视力急剧下降而失明者，属于中医 “暴盲” 范畴；视力逐渐减退而失明者，则属 “青盲症”； 若视力减退或视物模糊，眼前有中心暗点者，属 “视瞻昏渺”、“视瞻有色”症。(二) 验案 (6例)【病例一】阿某，男，25岁，门诊号：885063。初诊日期： 1959年12月4日。主诉： 双眼视力减退11个月，伴有头痛及眼球转动痛。病史： 今年1月初双眼视力逐渐减退，经某医院检查，诊断为球后视神经炎，验光不能矫正，伴有头痛绵绵，过劳加重。眼球转动痛，视物晃动。纳少身倦。既往史： 病前曾过度疲劳，每服脂肪类食物即感消化不良。检查： 右眼视力0.1，近视力表不能读； 左眼视力0.2，近视力表不能读。双眼验光不能矫正。双周边视野向心性缩小5～8度。双眼底大致正常。脉象： 沉细。舌象： 舌质淡白。诊断： 双眼视瞻昏渺，双眼视瞻有色。辨证： 面色萎黄，脾虚气弱，中气不足，清阳下陷。治则： 益气升阳为主。方药： 补中益气汤加枸杞子12克，7剂，水煎服。二诊： 1959年12月11日。服上药后视力进步。纳食增加，头痛消失，惟眼球仍痛，有时神烦。检查： 右眼视力0.3； 左眼视力0.3。脉细无力。舌质淡白。仍以原方加石决明15克 (先煎) 夜明砂15克 (包煎)，14剂，水煎服。末诊： 1959年12月28日。上方共服10剂，视力已恢复正常，眼痛及神烦均已消失，精神佳，舌质稍淡。病已基本痊愈，再服原方7剂。【病例二】 沈某，男，26岁，病历号： 2306。初诊日期： 1957年1月8日。主诉： 双眼视力减退1个月。病史： 去年12月初感冒后，发现看灯光不亮，看黑板模糊不清，经某医院诊断为球后视神经炎，治疗后视力稍有好转，但疗效不显著而转本院治疗。就诊时视物不清，眼球转动时疼痛，眼前有暗影，食欲不振，神烦。检查： 右眼视力0.5-2，左眼视力0.6-1； 双眼视野中心相对暗点5度左右。双眼视乳头大小色泽正常，动静脉稍充盈，黄斑中心凹反射可见，周边部未见异常。脉象： 弦细而数。舌象： 舌质较红，苔薄。诊断： 双眼视瞻昏渺，双眼视瞻有色。辨证： 肝经郁热未尽，气机不畅，升降失序，精血不能上承，肝胃不和。治则： 平肝解郁，健脾和营，适加清热降火之品。方药： 柴胡参术汤加减。石决明24克 青葙子15克 枸杞子12克 焦栀子10克 白菊花10克 当归10克 丹皮6克 白芍10克 柴胡5克 白术10克 茯苓15克 甘草3克，10剂，水煎服。二诊： 1957年2月13日。药后视力进步，因感冒曾服辛凉解表药。现眼球隐痛，腹胀肠鸣。检查： 右眼视力0.8+2，左眼视力1.0。脉细而无力。舌质稍红。外感后服辛凉剂过多，伤及脾阳，使中气不足，清阳下陷，精气不升。治宜益气健脾，温中散寒。方药： 香砂六君子汤加吴茱萸6克、生姜2片，7剂。三诊： 1957年2月23日。服上药后腹胀肠鸣已消，视力较前明显好转。检查： 右眼视力0.9+2； 左眼视力1.2。脉细而稍数。舌质淡红。久病气阴两虚，清窍失养而眼球隐痛。治宜益气升阳，滋阴平肝。补中益气汤加石决明15克、白蒺藜10克、熟地15克，14剂，水煎服。四诊： 1957年3月19日。视力已恢复正常，有时头眼隐痛，兼有头晕。检查： 右眼视力1.2-3； 左眼视力1.2； 双眼近视力耶格表1。仍按前法补中益气汤加熟地24克、玄参15克、枸杞子10克、白菊花10克，10剂，水煎服。末诊： 1957年4月2日。上述症状全部消失。视力双眼1.2+2，近视力耶格表1。中心视野右眼尚有1度相对暗点，左眼中心暗点全部消失。双眼底视乳头颞侧稍浅，其他正常。给明目还睛丸15袋，日服3次，每服6克。未再复诊。【病例三】王某，女，50岁，门诊号： 71334。初诊日期： 1964年4月10日。主诉： 右眼视力急剧下降已半个月。病史： 半个月前右眼胀痛，伴有右侧偏头痛，眼前有暗影，恶心，纳少，失眠，大便干，经某医院确诊为急性球后视神经炎，治疗无效而来本院。患肺结核，现仍服雷米封和PAS (对氨基水杨酸)。既往史： 1960年左眼曾患同样眼病，经服中药好转。检查： 右眼视力0.1，近视力耶格表不能见； 左眼视力0.9，近视力耶格表4+3。双眼压5.5/6=14.57mmHg。视神经乳头颞侧色淡，右眼尤为明显，边缘清楚，生理凹陷稍大，动静脉比例大致正常，中心凹反射可见，周边部未见异常。脉象： 弦数。舌象： 舌质红，苔微黄。诊断： 双眼视瞻昏渺，右眼视瞻有色，双眼视远怯近症。辨证： 患者有肺结核，阴虚火旺，风邪外侵，风火相煽，上乘目窍，故眼痛及偏头痛； 肝胃不和而纳少，泛恶，夜寐不安； 腑气燥结而大便干。治则： 祛风止痛，平肝和胃。方药： 偏正头痛经验方加味。防风6克 荆芥6克 木瓜6克 蝉蜕3克 苏叶5克 (后下) 黄芩6克 甘草5克，5剂，水煎服。二诊： 1964年4月16日。视力继续下降，自觉头目疼痛，眼球转动痛。检查： 右眼66cm远手动； 左眼0.9-1，近视力耶格表4。脉弦数，舌质红，苔微黄。证属风热未解，邪热伤阴。治宜滋阴降火，祛风止痛。方药： 原方加熟地30克 焦栀子10克 玄参15克，14剂，水煎服。三诊： 1964年4月30日。视力进步，眼前暗影变淡，泛恶已消，胃纳佳，大便通畅。检查： 右眼视力0.1，近视力耶格表7； 左眼视力1.0，近视力耶格表3-1。右眼周边视野正常，中心视野相对暗点5度；左眼视野正常。脉滑数，舌苔白腻。证属湿浊内蕴，气机不畅。治以芳香化浊，祛风利湿为主。方药：暑湿头痛验方加减。藿香10克 佩兰10克 滑石10克 生炒苡米各12克 黄芩5克 菊花5克 防风6克 羌活6克 白芷6克 细辛3克 白蒺藜12克 木贼草10克 甘草3克，14剂，水煎服。四诊： 1964年5月27日。上方共服23剂，右眼视力明显进步，近日口眼干涩。检查： 右眼视力0.2，近视力耶格表6； 左眼视力1.0，近视力耶格表3。脉细数。舌红少津。肝肾阴虚。滋补肝肾为主，辅以清肝明目。方药： (1) 杞菊地黄汤加减。枸杞子10克 菊花6克 熟地12克 淮山药10克 丹皮10克 茯苓10克 泽泻10克 当归6克 白芍10克 桑叶6克 青葙子12克，10剂，水煎服。(2) 明目还睛丸，每日2次，每次5克。末诊： 1964年6月8日。视力已正常，眼前暗点已消。检查： 右眼视力1.0-4，近视力耶格表5； 左眼视力1.0+3，近视力耶格表3。右眼中心视野相对暗点已消。眼底大致同前。给明目还睛丸10袋，1日3次，每次6克，温水送服，以善其后。【病例四】黄某，男，7岁，门诊号： 114841。初诊日期： 1965年9月18日。代诉： 双眼视力减退半年多。病史： 半年前视力减退，曾去某医院散瞳验光，无法矫正，双眼视野较狭，诊断为球后视神经炎，目前仍在某医院对症治疗。现脘腹胀满，食欲不振。检查： 双眼视力0.1，近视力耶格表7。双眼周边视野向心性缩小约15度。双散瞳检查，眼底大致正常。脉象： 细数。舌象： 淡红少苔。诊断： 双眼视瞻昏渺，双眼视瞻有色。辨证： 血虚肝郁，肝脾不和。治则： 疏肝养血，调和肝脾，辅以清肝明目。方药： 丹栀逍遥散加减。柴胡5克 当归10克 丹皮6克 炒栀子6克 炒白术10克 炒白芍10克 茯苓10克 菊花6克 枸杞子10克 青葙子10克 砂仁3克，7剂，水煎服。二诊： 1965年9月25日。服上药后视力明显进步。检查： 右眼视力1.0-1，近视力耶格表1； 左眼视力0.7+3，近视力耶格表4。仍按原方，继服7剂。末诊： 1965年10月4日。代诉： 双眼视力已恢复正常。检查： 双眼视力1.2，近视力耶格表1。视野大致正常。双眼底正常。停止治疗。【病例五】魏某，男，4岁，门诊号：80809。初诊日期： 1959年5月15日。代诉： 双眼失明近1个月。病史： 今年4月中旬患流感高烧，抽风3～4天，昏迷不醒，经某医院确诊为中毒性脑炎，服中药好转，醒后双目失明。现大便稍干。检查： 双眼视力光感。双眼瞳孔中等度大，对光反应迟钝。双眼底视乳头色正，边缘清楚，动静脉、黄斑大致正常。脉象： 弦数。舌象： 舌质红，苔薄白。诊断： 双目暴盲。辨证： 温热病后余邪未尽，热留经络，玄府郁滞而暴盲，肝风上扰清窍而瞳神散大。治则： 疏肝解郁为主，辅以平肝熄风，滋阴明目。方药： 逍遥散加石决明10克 夜明砂6克(包煎) 枸杞子6克 五味子3克 钩藤6克，14剂，水煎服。二诊： 1959年6月1日。服药后瞳孔已缩小，视力有进步，能见眼前手动。证属肝风已熄，玄府郁滞未解。宜疏肝解郁，清肝明目法。原方去钩藤、五味子，每日1剂，水煎服。末诊： 1959年7月13日。上方共服38剂，视力已恢复，能看见地上蚂蚁。检查： 33cm远能拣取粟粒大白纸屑。双眼底视乳头色浅，颞侧明显。停药观察，定期复查。【病例六】王某，男，4岁，门诊号： 130140。初诊日期： 1966年2月22日。代诉： 双目失明已2周。病史： 患儿半个多月前高烧，昏迷、抽风、呕吐，经某医院确诊为 “流脑”，抢救清醒后至今双目失明，双耳失聪，口噤。检查： 双眼视力光感，双眼瞳孔对光反射存在，双眼底大致正常。脉象： 细数。舌象： 舌质红，苔薄。诊断： 双目暴盲。辨证： 余热未解，肝窍郁滞，络脉受阻。治则： 舒肝解郁，开窍明目。方药： 验方逍遥散加味。柴胡6克 当归10克 白术10克 白芍10克 茯苓10克 丹皮6克 甘草5克 炒栀子10克 菊花6克 枸杞子10克 麦冬6克 石菖蒲6克，7剂，水煎服。二诊： 1966年3月2日。服药后已能讲话，听觉有进步，自己可以拣取较大物品。脉细数，舌苔薄。仍服原方，20剂。末诊： 1966年3月24日。听觉和讲话已恢复正常，左下肢软弱。检查： 双眼视力33cm远能拣取3mm大的红色小珠。双眼底正常。病后气血耗损，筋骨失养，故下肢软弱。嘱再服原方10剂，巩固疗效，并服健步虎潜丸每日1丸。(三) 评析韦老将本病大致分为四种类型：1.肝有郁热或肝气郁结，均可导致玄府郁闭，目失荣养，治以舒肝清热为主，活血破瘀为辅，方以丹栀逍遥散为主，随症选药。2.脾气虚弱或病后气阴两虚，清阳下陷，清窍失养，治宜益气升阳，滋阴明目，方以补中益气汤为主，适当加滋阴益肾明目之品。如脾胃虚寒，腹胀肠鸣，治宜益气健脾，温中散寒，方以香砂六君子汤为主，适当加温中散寒之品。3.素体阴虚火旺，或肝火郁结者，风邪易侵，风火相煽，上犯目窍，头眼剧痛或偏头痛者，治宜祛风止痛为主，滋阴降火为辅，方用偏正头痛方加减。如湿热内困，气机不畅，邪浊阴窍而身重头沉者，改用芳香化浊，祛风利湿法，方用暑湿头痛验方加减。4.肝肾阴虚，双眼干涩，治宜滋肝补肾明目为主，适当加清肝明目之品，以杞菊地黄汤或明目地黄汤加减，并酌情选服明目还睛丸、犀角地黄丸、石斛夜光丸。阴虚火旺，口干神烦较重者，改用滋阴降火法，以知柏地黄汤或滋阴降火汤为主。虚烦少寐者，则以三仁五子汤养血安神，补益肝肾。竭视苦思，用眼过久，视力疲劳，眼珠疼痛者，属于久视伤血，肝血不足，风邪乘虚而侵，血不养睛而睛珠疼痛。治宜养血祛风止痛为主，常用当归养荣汤加蔓荆子每获显效。随症选药方面，凡是眼底病，常用枸杞子、决明子、青葙子清肝益精明目； 平肝明目选用石决明、白蒺藜、珍珠母； 郁热阻络，不通则痛，适加茺蔚子、丹皮、丹参活血行瘀而明目。韦老常用夜明砂清肝益精明目，并经常和石决明配用 (决明夜灵散)，对暴盲恢复期，夜晚视力较差者有一定疗效； 热伤阴液，大便困难，常用生熟地、玄参、麦冬、火麻仁、决明子等滋阴润便，特别是温热病后虚实互见之患儿，既可攻实，又可防虚，祛邪而不伤正，可谓一举两得。 (一) 概论视神经疾病是神经眼科领域中最常见的、直接危害视功能的一组疾病。视神经是指从眼内视乳头到颅内视交叉的一段视觉通路，即视路的最前段，因此，视神经疾病包括从颅内视交叉之前任何部分视通路的病变。本组疾病病因复杂，先天、遗传、炎症、中毒、缺血、外伤、青光眼、营养不良、内分泌代谢障碍、免疫功能异常等各种因素，都可能致病。颅内或眶内肿物、中枢神经系统病变如脱髓鞘疾病等也可侵害视神经。视神经疾病的主要症状是视力下降甚至失明，视野缺损及色觉障碍。中医统称本组疾病为 “内障”，再根据视力受损程度及自觉症状，分别称为 “视瞻昏渺”、“视瞻有色”、“暴盲”、“青盲”。中医学的相关描述已在前文论及，不再赘述。 (二) 验案 (12例)1.球后视神经炎 (例一、例二)【病例一】刘某，女，29岁，门诊号：202472。 初诊日期： 1989年12月9日。 主诉： 双眼视力突然下降两周。 病史： 患者于1989年11月24日无明确原因，自觉右眼视力突然失明，伴眼球转动疼并放射至同侧头部。第2天左眼视力也急降伴眼痛。先后在本市两所医院按急性视神经炎，给激素及抗生素全身应用，视力稳定无变化。情绪焦躁，纳少寐差。 检查： 视力右眼前指数，左0.1，不能矫正。双眼前节正常，瞳孔对光反应迟缓。眼底双视盘稍充血，无水肿，余正常。全身体检无异常。 脉象： 细弦。 舌象： 舌质淡红，苔薄白腻。 诊断： 双眼暴盲 (双眼急性球后视神经炎)。 辨证： 肝郁化火，灼伤目系，目窍失养而盲。 治则： 清肝凉血，舒肝明目。 方药： 丹皮10克 焦栀子10克 柴胡10克 当归10克 茯苓10克 白芍10克 炒白术10克 枸杞子15克 女贞子10克 炒知柏各10克 石菖蒲10克 蔓荆子10克。水煎服7剂。并嘱原口服激素减量。肌注硝酸士的宁，每日1支 (2mg)。 二诊： 1989年12月14日，服药后右视力33cm远指数，左0.4。余无不适。守方7剂，每日1剂水煎服。 三诊： 1989年12月21日，自觉视力进步，近日痰多。 检查右视力0.02，左0.7。舌质偏红，脉细偏数。仍用原方加桑叶10克，浙贝母10克，辅以清肺化痰。7剂水煎服。 四诊至六诊： 患者每周复诊1次，均以原方酌情化裁，1990年1月18日检查右视力0.5，左0.9。自诉全身乏力，纳差，便稀，舌质淡红，脉细。调整前方，治以益气养血，舒肝明目。处方： 生黄芪15克、党参10克、炒白术10克、茯苓10克、白芍10克、当归10克、炒枣仁15克、柴胡6克、女贞子10克、丹参10克、车前子10克 (包煎)、丹皮10克、炒栀子10克、枸杞子15克、石菖蒲10克。7剂，每日1剂水煎服。 末诊： 1990年3月6日，双视力已正常，下肢酸痛。 检查右视力1.0，左1.2。眼底双视盘红润，黄斑中心凹反光可见。纳少，舌淡红，脉细。治宜益气健脾，强筋活络止痛。处方： 党参、炒白术、茯苓、甘草、当归、白芍、制香附各10克，桑寄生15克、丹参15克、生黄芪10克、羌独活各10克、炒谷麦芽各10克、柴胡6克。15剂，隔日1剂，以固疗效。1990年7月31日追踪检查，患者双视力1.2，未再服药。 【病例二】刘某，女，21岁，门诊号： 218739。 初诊日期： 1993年4月7日。 主诉： 右眼视力急剧下降40天。 病史： 患者发病前因安排值班生气哭泣，1天后右眼视力明显下降，在本人所工作医院诊断为右眼急性球后视神经炎并住院，激素、抗生素治疗1个月无效，未查出明确病因。故转我院治疗。 检查： 右眼视力0.02，矫正-2.25SD=0.06，左视力0.15，矫正-2.00SD=1.0。右眼相对性瞳孔传人障碍明显，眼底右视盘颞侧色略淡，边缘清，筛板可见，生理凹陷小。左眼正常。视野右眼有10度绝对性中心暗点。F-VEP检查P100波右眼峰潜时136ms，振幅3.23μV，左眼102ms，8.8μV。先后两次颅脑CT扫描及血、尿检查均正常。患者性格急躁，面色红，纳眠可，二便调，月经较提前。 脉象： 弦细。 舌象： 舌质红，少苔。 诊断： 右眼暴盲 (右眼急性球后视神经炎)。 辨证： 肝气郁滞，玄府阻塞，目窍失养而盲。 治则： 清肝凉血，舒肝解郁。 方药： 丹栀逍遥散方去生姜，加夏枯草、连翘各10克，14剂，每日1剂水煎服。原口服强的松逐日减量维持。 二诊： 1993年4月23日，右视力矫正0.3，全身无不适，原方加葛根15克，再服14剂。以后两周复诊1次。 1993年5月8日右视力矫正0.6。强的松已减至每日5mg口服。1993年6月12日复诊右视力矫正1.0，视野中心暗点消失，眼底无变化，但自觉右眼前正中仍有淡阴影。停止汤药治疗，杞菊地黄丸每次2丸，每日两次口服。 随访检查： 1994年9月11日复查右视力矫正为1.0。 2001年3月12日检查右眼矫正视力仍保持1.0，身体健康，并已婚生育。 2.视神经乳头炎 (例三)【病例】米某某，男，17岁，门诊号： 210125。 初诊日期： 1991年1月10日。 主诉： 双眼视力先后下降近两个月。 病史： 无明确原因，两个月前双眼视力突然先后下降，在外院按视神经乳头炎，全身和局部激素治疗1个半月，视力无改善。 检查： 视力双0.04，耶格7，不能矫正，双瞳孔对光反应迟缓，双视乳头上方及下方充血，但颞侧色泽稍浅，边缘欠清，黄斑中心凹反光消失，双视野均有10～15度中心暗点，左眼暗点与生理盲点相连，双眼闪光视觉诱发电位P100波峰潜时延长，波幅明显下降，头颅蝶鞍像及CT扫描已除外颅内病变，全身头晕眼痛，忧郁，食少脘闷。 脉象： 脉弦细。 舌象： 舌质边红，苔薄白。 诊断： 双眼暴盲 (双视神经乳头炎，双继发部分视神经萎缩)。 辨证： 肝郁化热，灼伤通光窍隧，加之肝强脾弱，运化失健，精血不足，视力骤降不易恢复。 治则： 疏肝清热，益气补肾。 方药： 柴胡 菊花各6克 炒白术 白芍 丹皮 焦栀子 茯苓 丝瓜络 生黄芪 石菖蒲 枸杞子 女贞子各10克，水煎服，14剂。 二诊： 视力无改善，余大致同前，仍守原方14剂。 三诊： 右视力0.1，左0.04，纳可，大便偏干，舌脉如前，原方加决明子15克。14剂。 四诊： 1991年2月26日，自觉视力明显提高，检查右1.0，左0.2，眼底视乳头充血消退，颞侧色泽偏浅，舌质淡，脉细。改用四物五子汤去地肤子、车前子，加丝瓜络、石菖蒲、党参、生黄芪各10克，养血活血，补益脾肾，通络开窍。隔日1剂，水煎服14剂。 末诊： 1991年3月28日，视力右1.0，左0.8，全身无不适，改服杞菊地黄液，丹参片口服以巩固疗效。 1992年8月27日复查视力右1.2，左1.0，眼底视乳头颞侧仍偏淡，黄斑中心凹反光可见，视野右眼正常，左眼中心仍有2～3度相对性暗点，闪光和图形视觉诱发电位均正常。 3.缺血性视神经病变 (例四)【病例】 王某某，女，49岁，门诊号：202694。 初诊日期： 1989年12月21日。 主诉： 右眼突然视物模糊45天。 病史： 45天前清晨右眼突感视力模糊，眼前偏外下方有一片抹不去的阴影。某医院按缺血性视神经病变治疗，用过妥拉苏林、激素等药球后注射，视力无进步。平素体健，但情绪易激动。 检查： 视力右0.1，矫正0.2，近视力耶格7； 左视力0.3，矫正0.6，近视力耶格2。右眼前节正常，眼底视盘色淡红模糊，筛板饱满，视盘边缘不清，静脉纡曲，动脉细，黄斑中心凹反光隐见。左眼前后节正常。右眼视野显示连接生理盲点的下方扇形缺损，但未超过水平中线。 脉象： 细涩舌象： 舌质暗红而嫩，舌边有齿痕。 诊断： 右视瞻昏渺 (右前部缺血性视神经病变)。 辨证： 气滞血瘀，脉络失充，目窍失养。 治则： 舒肝理气，滋阴开窍明目。 方药： 柴胡6克 当归 丹皮 茯苓 炒白术 白芍 菊花 石菖蒲 甘草各10克 枸杞子15克，7剂，水煎服 每日1剂。 二诊： 1989年12月28日。右视力无明确进步，脉细，舌质淡嫩，苔薄白腻，余如前。因服汤药不方便，改用明目逍遥冲剂60包，每次2包 (18克) 温水冲服，每日两次。 三诊： 1990年1月6日。右矫正视力增至0.5，要求继续服药，现情绪稳定，纳眠均好，二便调。 末诊： 1990年1月25日。自感眼前发亮，视力恢复。 检查右视力矫正1.2。视野下方仍有类神经束状狭窄缺损。 4.小儿先天性视神经萎缩 (例五)【病例】 张某某，男，1岁半，门诊号： 707431。 初诊日期： 1959年2月6日。 其母代诉： 患儿双眼失明18个月。 病史： 患儿出生后双眼不追灯光，不会笑，1岁时不能站立，经常腹泻，某院神经科诊断为大脑发育不全，经几所医院治疗无效。 检查： 双眼无光感，虹膜缺乏色素，眼底视乳头苍白，无病理陷凹，视网膜呈白化病状，隐可透见白色巩膜。眼球水平震颤，面色苍白，头不能竖，形体枯瘦，下肢痿软。 脉象： 沉细，指纹淡。 舌象： 舌质淡红，体胖。 诊断： 双眼小儿青盲 (先天性视神经萎缩)。 辨证： 患儿出生后双目失明，为先天不足之症，以后喂养失当，经常腹泻，又属脾虚中气不足，脾虚则五脏皆失所司，不能运精归明于目，肢体痿软不能站立。 治则： 益气健脾，兼补肝肾。 方药： 补中益气汤化裁。党参 炒白术 当归 枸杞子 菊花各6克 柴胡 陈皮 夜交藤各3克 升麻2克 石决明6克 (先煎)。7剂，每日1剂，水煎去渣留汁150ml，分3次温服。 二诊： 服药7剂后仍腹泻，1日2次，食谷不化，余同前。前法进取，原方去石决明、菊花，加薏苡仁、焦谷芽各10克，鸡内金、茯苓各6克，服7剂。 三诊： 代诉服药有效，上方连服14剂，食欲增加，大便有时稍溏。检查患儿33cm远已能抓取晃动的脉枕和铅笔，但不准，舌脉同前，守方30剂。 末诊： 1959年5月17日，患儿活泼健壮，体重增加，纳佳，二便正常，能单独站立。检查双眼视力能捡起桌上33cm远之小米粒。惟眼底无变化，眼球仍轻度震颤。效不更方，原方基础加僵蚕3克，钩藤3克后下。20剂，隔日1剂，服完为止。1年后来京复查，肢体行动自如，双眼同看能捡起地上头发丝及33cm远2mm×2mm红白小珠。 5.视神经脊髓炎后视神经萎缩 (例六)【病例】徐某，女，12岁，门诊号： 205823。 初诊日期： 1990年6月30日。 主诉： 双眼视力突然下降1个月。 病史： 1个多月前高烧、咳嗽，曾按急性肺炎治疗，后出现双下肢瘫痪及视力急剧下降，经北京康复中心磁共振检查，转北京儿童医院按视神经脊髓炎住院，激素治疗为主。 全身情况好转稳定，惟视力不增。转我院治疗。 检查： 视力右0.1，左0.12，不能矫正。双眼底视盘颞侧淡白，黄斑区中心凹反射可见。视野双眼向心性缩小各象限10～30度不等。面色发黄，乏力，纳眠正常，二便如常。 脉象： 细。 舌象： 舌质淡红，薄白苔。 诊断： 双视瞻昏渺 (双视神经萎缩)。 辨证： 高烧伤阴耗气，肾亏脾弱，濡养失职，目暗不明。 治则： 益气养阴，补肾明目。 方药： 生黄芪6克 太子参6克 枸杞子10克 桑寄生10克 女贞子6克 山萸肉5克 伸筋草10克 茺蔚子6克 决明子10克 丹参12克 鸡血藤6克 石菖蒲10克，14剂，每日1剂水煎服。杞菊地黄口服液，每日1支口服。 二诊： 1990年7月14日，服药无不适，视力稳定。右视力0.12，左0.3。守方14剂。 三诊至五诊： 均以初诊方为基础，增减1～2味中药，视力至1990年10月23日检查右0.25，左0.6。原方生黄芪用10克，去茺蔚子6克。隔日和杞菊地黄口服液交替服用。 末诊： 1991年2月9日，右视力0.4+1，左0.6+1。眼底无明显变化，视野各象限向心性缩小未再扩展。1991年5月6日复诊双视力1.2。 6.颅内蛛网膜炎继发视神经萎缩 (例七)【病例】郝某某，女，15岁，门诊号： 183405。 初诊日期： 1967年3月24日。 主诉： 右视力近失明1个月。 病史： 3个月来间歇性头晕伴双眼前发黑，双上肢疼痛。2月下旬双视力急剧下降。在某医院诊为颅内压增高待查，收神经外科。经气脑造影等检查确诊为颅内蛛网膜炎，经脱水、镇静、抗炎等治疗，全身症状消退，双视力仍差，介绍到我科治疗。 检查： 右视力0.4，左0.07，不能矫正。视野右眼鼻侧偏盲，左眼不易查。双眼前节正常，眼底双视盘色淡白，轻度消退期视盘水肿，绕视盘视网膜线状灰白混浊。患儿乏力，梦多易惊，月经不正常。 脉象： 弦细偏数。 舌象： 舌质赤，苔微黄。 诊断： 双视瞻昏渺 (双继发性视神经萎缩)。 辨证： 脑窍水泛，目系受压，气机受阻。 治则： 舒肝理气，凉血明目。 方药： 柴胡6克 丹皮 茯苓 白芍 枸杞子 甘菊花 焦栀子各9克 石决明15克 夜明砂12克 炙甘草3克，7剂，每日1剂水煎服。 二诊： 1967年3月31日。自觉右视力进步，左视力减退。全身情况尚好，仍梦多易惊。脉弦细数，舌质赤苔净，守方7剂。 三诊： 1967年4月7日。视力明显提高，右视力0.9，左0.7，效不更方，再守方7剂。 四诊： 1967年4月14日，双视力1.0。眼底双视盘水肿消退，色泽淡白，筛板不清。继续原方内服。 末诊： 1967年5月19日，视力右1.0+2，左1.2+2，眼底视盘旁血管伴白鞘，余如前。停药。 7.球后视神经炎后视神经萎缩(例八)【病例】 战某，女，15岁，门诊病历小本。 初诊日期： 1992年1月23日。 其母代诉： 双眼视力急剧下降半年。 病史： 半年前患者被误解有偷窃行为，痛哭不止，当天晚上即感双眼视物昏暗。在某职工医院及其他医院按球后视神经炎治疗6个月，视力有进步。为求进一步疗效而到京治疗。 检查： 视力右0.3，左0.12，近视力右0.7，左0.3。 矫正视力不提高。双瞳孔直接对光反应欠灵敏。眼底双视盘颞侧近苍白，筛板清晰，生理凹陷稍大，C/D=0.4，视网膜血管形态、走行正常，黄斑中心凹反光消失。眼压双5.5/5.0=17.30mmHg (2.31kPa)。中心及周边视野右眼偏颞上旁中心暗点约7度，并和生理盲点上方相连，左眼鼻侧类偏盲性视野缺损。血、尿生化检查及神经系统CT、MRI等检查无异常。患者沉默寡言，纳少，月经有时不规律。 脉象： 细。 舌象： 舌质淡，苔少。 诊断： 双视瞻昏渺 (双原发性视神经萎缩)。 辨证： 怒伤肝，恐伤肾，肝郁肾亏，精血不能荣养目窍。 治则： 舒肝养血，平补肝肾。 方药： 先以逍遥散验方化裁，服用1个月，再改服明目逍遥冲剂为主，配合服眼科1号丸 (院内制剂) 及肌苷片、维生素B1等。治疗4个月后双视力1.0，眼底视盘色泽仍淡。 随访情况： 1997年7月12日复查视力，双眼均1.0，眼底双视盘颞侧苍白，视野中心暗点消失。2001年2月17日随访，患者双视力仍1.0，眼底无变化。已大学毕业，为在读研究生。 8.脑瘤手术后视神经萎缩 (例九)【病例】秦某某，女，29岁，门诊号：216339。 初诊日期： 1992年9月5日。 主诉： 脑瘤手术后双眼视力下降9个月。 病史： 1991年12月在某医院开颅摘除脑瘤。术后双眼视力下降，在该院眼科治疗半年余，视力稍有提高。现双眼易疲劳，视力差。 检查： 视力右0.2，耶格5； 左0.2，耶格6，矫正不提高。双眼交替外斜15度。眼底双视盘颞侧淡白，黄斑中心凹反光可见。视野双眼颞侧偏盲，鼻侧上下部分缺损，全身体乏易疲劳，睡眠差。 脉象： 细无力。 舌象： 舌质偏红，苔薄白腻。 诊断： 双视瞻昏渺 (双下行性视神经萎缩)。 辨证： 开颅手术，耗气动血，气虚血瘀，神光渐暗。 治则： 益气活血，养血明目。 方药： 生黄芪 太子参 当归 白芍 生地 熟地 茯苓 制首乌 红花 丹皮 淮山药各10克 桃仁 炒枳壳各6克 炒枣仁15克。15剂，水煎服每日1剂。 二诊： 1992年10月8日。服药15剂后疲劳症状消除，在当地测视力均提高2行。经电话联系后又守方15剂，现复诊查视力右0.6，左0.8，眼底无变化。因随诊不便，改服外伤复明胶囊 (院内经验方)，每次3粒，每日3次口服。 末诊： 1992年12月24日，一直坚持服药。视力稳定提高，全身无不适。检查双视力0.8，视野检查为双眼颞侧不全偏盲，鼻侧视野已无缺损。眼底双视盘颞侧苍白。继续服原成药1个月后停药。1993年3月19日再次复查视力、眼底无变化。 9.外伤性视神经萎缩 (例十、例十一)【病例十】董某某，男，7岁，门诊号： 182615。 初诊日期： 1986年12月2日。 主诉： 右眼弹弓击伤后视力下降8个月。 病史： 8个月前弹弓误伤右眼，视力降至0.01，治疗后右视力进步，但仍较差，介绍来北京治疗。患儿素体健康。 检查： 右视力0.1，耶格7； 左1.5。右瞳孔反应迟钝，眼底视盘全淡白，动脉细，黄斑部色素紊乱。右视野明显向心性缩小，仅残存10度。 脉象： 细数。 舌象： 舌质淡，苔薄白。 诊断； 右撞击伤目 (右外伤性视神经萎缩)。 辨证： 脉络受损，气滞血阻，日久血不养睛，目暗不明。 治则： 养血活血，补肾明目。 方药： 生熟地各10克 赤芍 全当归 枸杞子 女贞子 菟丝子 丹参 炒苡仁各10克 生黄芪 太子参各6克。14剂，水煎服，每日1剂。 二诊： 1986年12月19日。右视力0.2，原治则不变。 处方： 桃仁、红花各3克，生地、赤芍各6克、当归3克、丹参、枸杞子、女贞子各10克，太子参、鸡内金、夏枯草甘草各6克。20剂，带回当地每日1剂，水煎服。 三诊： 1987年1月8日，右视力0.4，眼底无变化，全身无不适。原方去桃仁、红花，加茺蔚子10克，炒苡仁10克。再服14剂。 四诊及五诊： 患儿坚持服药，右视力1987年2月14日检查为0.9。视野扩大至20度，眼底无变化。1989年2月21日到京复查右视力1.0，余无大变化。 【病例十一】芦某，男，21岁，门诊号： 192098。 初诊日期： 1988年1月12日。 主诉： 脑外伤后左视力下降4个月。 病史： 4个月前从二楼电梯上坠落，因颅骨骨折、脑挫伤等住院治疗。伤后20天发现左眼视力仅为0.1，经治疗后有所提高。 检查： 左视力0.3，不能矫正。左角膜上皮浅层点状着色。左眼轻度上睑下垂，瞳孔中度扩大，视盘淡白，动脉细。 脉象： 弦。 舌象： 舌质绛，苔薄白腻。 诊断： 左视瞻昏渺，左上胞下垂，左白涩症 (左外伤性视神经萎缩，左外伤性上睑下垂，左浅层点状角膜炎)。 辨证： 颅眶创伤，目窍组织受损，气血失和，目系失养。 治则： 养血活血，清肝明目。 方药： 当归10克 生地15克 赤白芍各10克 桃红各10克 丹参10克 蒙花10克 蝉衣6克 赤石脂10克焦栀子10克 黄芩10克 天花粉10克，7剂，水煎服。 并点无环鸟苷眼药水，每日4次。 二诊： 1988年1月19日。视力如前。近日感冒，口渴心烦，脉弦，舌绛红。原方去桃仁、红花，加生石膏15克(打碎先煎) 清热除烦，枸杞子10克，补肾润肺止渴。每日1剂，服10剂。 三诊： 1988年1月30日，左视力0.4，左角膜已无着色，上胞下垂无变化，守方10剂。 四诊至六诊： 患者坚持复诊至1998年4月28日，左视力恢复到1.0。眼底视盘淡白，黄斑中心凹反光隐见。仍见轻度上胞下垂。 10.青光眼性视神经萎缩 (例十二)【病例】黄某，男，81岁，泰国患者。 初诊日期： 1992年10月12日。 主诉： 左眼视物昏朦伴眼胀、头痛数月。 病史： 20余年前确诊双原发性开角型青光眼，近1年前双眼先后行青光眼白内障联合术，术后眼压偏高，常头痛眼胀，近数月因家中有事，情绪波动大，症状加重。现右眼已失明，左眼近失明，特来华求诊于中医眼科。 检查： 视力右无光感，左33cm远勉强指数，面对面视野上下及鼻侧明显缩小，颞侧缩小。双眼人工晶体位正，眼底视盘近苍白，杯盘比右0.9，左0.8～0.9。眼压双眼32.97mmHg (4.40kPa)。行动迟缓，面色淡红。 脉象： 弦。 舌象： 舌体大，舌质暗红。 诊断： 双青风内障(双青光眼性视神经萎缩)。 辨证： 年老肾亏，奔波操劳，耗伤气血，复加七情所伤，气阴不足，阴虚阳亢，虚实兼杂。 治则： 平肝祛风，滋阴益气。 方药： 生石决明 决明子 防风 羌活 白芷 蔓荆子 车前子 夏枯草 女贞子 菟丝子 太子参各10克 枸杞子15克 五味子6克。7剂，每日1剂水煎服。另服石斛夜光丸，每日1次1丸。继续滴抗青光眼眼液，每日两次。 二诊： 1992年10月20日。头痛眼胀好转，视物仍昏朦，眼压双眼24.34mmHg(3.25kPa)。因患者要回国，以原方为主配用丸剂，配制处方： 石决明、决明子、夏枯草、菟丝子、女贞子、炒白术、茯苓、蔓荆子、夜明砂、牛膝、石菖蒲各90克，枸杞子、丹参各150克，木瓜、伸筋草、冬虫夏草各60克。上方共研细末，水泛为丸，如梧桐子大，先做一料，每服3克，每日3次温水送服。并嘱眼压一定要尽量降至正常界限下。 三诊： 1993年3月7日。在泰国应诊，患者一直坚持服丸药，精神好，无眼痛，眼压一直平稳在17.30mmHg(2.31kPa)。视力增加，但诊前1个月感冒反复不愈，停服丸药，视力又下降，仅为16.5cm指数，大便偏干，夜间口干，咳嗽痰多。急治其标，先治外感为重，兼治其本，缓治眼病为次。治则化痰止咳，平肝明目。处方： 桔梗、川贝母、莱菔子、蔓荆子、决明子、菊花、茯苓、凤凰衣、女贞子、菟丝子、石斛各10克，白芥子6克。5剂水煎服。配合针刺脾俞、肝俞、翳风、内关、攒竹、承泣等，眼局部及全身轮流取穴。 四诊： 1993年3月11日。左视力66cm远指数，咳痰减少，大便通畅。仍守原方加针刺治疗。 五诊： 1993年4月3 日，左视力1m指数，眼压17.30mmHg (2.31kPa)。痰少但干咳难入睡。以益气养阴为主施治，方用北沙参、太子参、杏仁、桔梗、茯苓、女贞子白芥子、决明子、菊花、石菖蒲各9克，冬虫夏草、川贝母五味子各6克，百合12克，炒枣仁15克。先服14剂，症状缓解后，根据患者肾亏脾弱，肺气又虚的特点，再用扶正祛邪，补肾益气，健脾化痰立法开方。处方： 党参15克，枸杞子12克，生黄芪、石菖蒲、女贞子、菟丝子、丹参、神曲、莲子肉、百合、决明子、葛根各10克，川贝母、桔梗、姜半夏各6克。隔日1剂水煎服。1个月后左视力增加到1.5m指数，眼压一直稳定，全身情况好。此后，常通过电话或通信联系，至今 (2001年6月26日) 左视力、眼压保持稳定。 (三) 评析例一、例二为急性球后视神经炎。共同特点均为成人女性，发病急，曾用激素及抗生素治疗无效，未查出病因，发病前无病毒、细菌、寄生虫感染史及其他炎症病况。可归于成人特发性视神经炎。国外20世纪90年代曾对该类视神经炎做大样本、多中心、随机对照 (分三组) 治疗试验。结果认为，本病必要时可用大量甲基强的松龙静脉点滴冲击治疗3天，再改为口服强的松连续11天。提出不应单纯给予口服激素治疗，并认为不予治疗最终仍可获得满意视力。国内虽然也多用激素治疗，但用药种类、剂量及给药方式各有不同，更缺乏大样本对照研究结果。笔者跟随韦玉英老师临床实际，观察大量病例发现，国内本病的流行病学特点和发病原因和欧美国家不同。故治疗思路不可墨守陈规。中医药治疗本病，不仅疗效好，花费少，且副作用小，更有利于全身情况。尤其像例二有明确的精神因素，只要治疗及时，大多可治愈。该两例均以逍遥散验方为主，再临证化裁，但始终从治肝人手，或清肝凉血，或平肝熄风，或舒肝解郁，或滋养肝阴。既治眼病，又兼顾全身。这是韦氏治疗本病的明显特色。例三亦属同类眼病，但已有早期视神经萎缩。治疗以疏肝清热为主，祛邪不忘扶正，同时益气补肾，最终视力恢复正常，视野仅左眼残存2～3度相对暗点。 例四为缺血性视神经病变，是由于后睫状动脉循环障碍造成视盘供血不足，使视盘急性缺氧而水肿，最终因视神经萎缩而视功能受损。韦氏根据临床上本病常见于中老年人，辨证分型以阴虚血瘀，肝阳上亢及气虚血瘀多见的特点，治疗以滋阴、益气、平肝、理气为先导，再加活血通络药。她认为，中老年人，一方面户外活动或运动较少，易致血流迟缓，血脉不畅； 另一方面和年龄相关，正气渐衰，加上工作节奏或精神紧张，有的全身伴有高血压、糖尿病、动脉硬化等影响血液质量及血管弹性的疾病。中医治疗应重在扶正补虚上。气为血帅，气为动力，气可生血，益气助血行，通血脉； 阴为物质基础，滋阴可生津增液，润脉滑络，有利气行血畅。她认为，不论年龄大小，只要缺血、瘀血就一味活血化瘀，甚则破血逐瘀。这种以伤正气为代价的攻法并不都适宜老年患者。因此，对缺血性视神经疾病，韦氏常在活血理气的基础上，加黄芪、党参、太子参、黄精、熟地、女贞子、枸杞子、麦冬等益气滋阴药，有时还重用或以这类补药为主。 例五至例十二是各种不同病因导致的视神经萎缩。本病在韦文贵老中医专病论治中已有详列。在此再举8例，一是强调中医中药治疗视神经萎缩虽有特色专长，但视神经萎缩病因复杂，不同原因所致者疗效和预后差别较大。我们统计196例成人视神经萎缩的病因和疗效，结果298只眼中疗效最好者为循环障碍性眼病，有效率66.6%，最差为家族遗传性视神经萎缩，有效率仅18.7% (《中国中医眼科杂志》，2000年3期)。二是提出，随着社会进步，医学发展，国内流行病学特点也有所变化。许多传染病和感染性疾病得到控制和减少，因外伤、缺血、青光眼及遗传导致的视神经萎缩相应增多，因此，传统的经验方并不一定都适宜治疗上述病因的视神经萎缩。需后学者继承发扬，中西结合，总结探索。如例十和例十一，为外伤性视神经萎缩，我们曾调查小儿视神经萎缩435例的病因，外伤所致者占21.4%，已居第二位 (《中国实用眼科杂志》，1997年7期)。故此，韦氏从大量临证病案中总结出治疗外伤性视神经萎缩的有效方剂——外伤复明汤，后又研制成外伤复明胶囊，应用于临床既方便，又有较好疗效。 例十二是青光眼性视神经萎缩，患者年高久病，情伤劳倦，正气不足，肝气偏亢，属虚实挟杂之证。全身证情复杂，仅有一眼只有残存视力。韦氏在力嘱控制好眼压，按时滴眼药水的前提下，先以平肝祛风，滋阴益气，解除全身症状，眼压趋于平稳，头痛、眼胀缓解，情绪平和。复诊中随时据症化裁方药，调整主治，并加用针刺以助视功能改善。 患者视力确有提高，治疗信心倍增，至今仍坚持通信联系，指导用药。韦氏认为，青光眼是终生为患，久病必虚，久病必瘀，久病有郁。患者有时难以坚持长期点眼药，特别是老年人，肝肾精亏，肝阳偏亢，虚火扰动，风痰互结，湿浊阻络。往往正邪相搏，下虚上实，多种证候兼有。医家定要细辨缓急虚实，实证应疏风清热，平肝潜阳，虚证应滋补肝肾，健脾益气，还可根据具体病情，佐以理气活血，祛痰除湿，和胃止呕，通络止痛之品，以提高疗效。 必须指出，原发性青光眼病程漫长，且多为双眼。在长期用药、随诊，或激光、手术治疗过程中，患者可出现各种不同程度全身症状及情绪波动。尤其出现视神经萎缩后，患者更有担心失明的忧虑感。中医中药通过辨证论治，调理全身有其优势。但迄今为止，仍未发现或证实某种口服中药或滴眼剂能明显降低眼压。此外，临床已证实，部分青光眼患者即使药物或手术控制了眼压，仍继续发生视野损害，视神经萎缩渐进加重。从而提醒我们，一是中医治疗青光眼性视神经萎缩，一定要同时借助西药控制眼压，眼压失控情况下任何中药治疗是徒劳无益的。二是已有视神经损害的青光眼，其视网膜神经节细胞所能耐受的眼压阈值 (即 “靶眼压”) 通常更低些，有时所谓安全的 “正常眼压” 仍然会造成视功能损害。所以在用中药治疗的过程中，要求患者定期复查眼底、眼压、视野，使经治医生随时掌握其 “靶眼压”水平，及时调整用药或治疗方案。只有在此基础上，采用中医药、针药结合或中西医结合等疗法，才能保护好和改善青光眼视神经萎缩患者的视功能。 |
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