次全闭塞的PCI技巧：怎一个「滑」字了得？

作者：黄浙勇 复旦大学附属中山医院心内科

本期话题——次全闭塞的PCI技巧

PCI最大愉悦来自于闭塞病变的开通，最糟心的莫过于弄闭了通畅血管。仔细一看CTO病变还有一丝前向血流，哦，次全闭塞！阴转多云，设想一下秒过导丝的感觉，成就感开始由心底向全身弥漫。但现实可能残酷得多，阴转暴雨，但未见彩虹：导丝尝试后造影，糟糕，次全闭塞变成了完全闭塞！那种挫败感，简直是从云间跌倒了谷底。

PCI成功和失败的分水岭，有时只源于一个不经意的动作，一种不经意的选择。次全闭塞更是如此，下面我们聊聊有关的细节。由于相关文献极少，本章节内容主要源自中山临床实践，不当之处请拍砖。

【仔细读片，发现不一样的次全闭塞】

次全闭塞造影标准为冠状动脉TIMI1-2级前向血流。术前预判前向血流微通道性质，有助于预判手术难度，有助于正确选择导丝。

基于PCI操作体会，我们将次全闭塞病例大致分为简单和复杂2种类型（图1）。

• （1）简单次全闭塞。包括两种情况：其一是急性血栓性次全闭塞，开通不存在大问题，普通工作导丝一般均能通过，进入内膜下的可能性较低（图2）；其二是99%慢性严重狭窄，残留微小的前向真腔通道，其开通难度中等，注意导丝选择和塑形（图3）。

• （2）复杂慢性次全闭塞。如慢性100%完全闭塞后，闭塞段前向不连续的或者迂曲的微通道形成；次全闭塞段局部成角、局部微小夹层、局部钙化结节造成改道等。这类病变的本质特点是微通道迂曲，粗看简单，但一旦上手才发现是个陷阱。鉴别简单抑或复杂，并不是件容易的事儿，需要术前仔细阅读造影图像。

因此，一样的TIMI1-2级，不一样的病理基础，意味着完全不同的手术难度和开通率。总体而言直形者易，迂曲网状者难；粗者易，细者难。但TIMI1-2级前向血流的存在，至少说明次全闭塞时微通道的直径或数量比TIMI0级的CTO好很多，PCI开通机会大得多。

图1 基于介入操作的次全闭塞初步分型

图2 简单次全闭塞病例（急性次全闭塞）。

急性下后壁心肌梗死患者，右冠中段次全闭塞。Runthrough导丝顺利通过右冠中段次全闭塞段，完成PCI手术。

图3 简单次全闭塞病例（慢性严重狭窄）。

劳力性心绞痛患者，右冠远段严重狭窄。Fielder XT导丝顺利通过右冠中段次全闭塞段，完成PCI手术。 

【PCI技巧】

那么，该如何把握有利条件，开通次全闭塞？关键在于顺利通过微通道！中山医院的经验是，其PCI不依赖力量，而依赖技巧：选择软的、细的、超滑的导丝，按照CTO塑形，轻柔操作，“滑”法通过次全闭塞微通道。滑导丝滑过病变！正所谓“怎一个滑字了得”！

1、导丝选择。微通道适配导丝最好具备软、细、超滑特性。复习一下CTO病变的导丝选择原则：CTO病变内存在微通道是锥形尖端的亲水涂层软导丝能够通过的病理组织学基础。鉴于此，次全闭塞首选导丝名称呼之欲出：Fielder XT系列导丝（图4）。

• Fielder XT导丝尖端直径0.009”，头端硬度0.8 g，这种尖细、超软、亲水涂层导丝可以比较容易发现和寻找到闭塞病变的微孔道。

• Fielder XT-R和Fielder XT-A头端直径均为0.010”，头端硬度分别为0.6 g和1.0 g。与Fielder XT导丝相比，Fielder XTA/R导丝的缺点是头端稍粗，但操控性更好，尤其是Fielder XTR导丝头端更软，我们认为比较适合次全闭塞段比较扭曲容易进入假腔的患者（图4）。

应该尽量避免尝试用普通工作导丝如Runthrough、BMW、Sion导丝等通过次全闭塞病变，容易导致次全闭塞为完全闭塞，徒增后续开通难度。心存侥幸终将“一失手成千古恨”。

图4 Fielder XT导丝系列（资料来自Asahi公司网站http://www.）

2、导丝头端塑形。PCI导丝塑形最基本原则是头端弯曲半径等于靶血管直径的导丝。次全闭塞病变微通道直径＜1 mm甚至只有200 μm，因此总原则是导丝尖端塑成尽量短（0.5~2 mm）的小弯（一般不超过45°）。Fielder XT导丝由于尖端直径极细，塑形可短至0.5 mm。当闭塞血管管腔较大或近端血管显著迂曲时，可在距头端3~6 mm处再塑一大弯（图5）；当次全闭塞段有夹层、成角或钙化时，适当调整导丝塑形。

图5 导丝塑形特例。

前降支开口次全闭塞，局部严重成角。选用头端比Fielder XT导丝更软的Fielder XTR导丝，减少进入夹层的风险。尽管次全闭塞的塑形原则是“短小”弯，但本例患者近端血管成角明显，故塑形角度较大，成功通过次全闭塞段。

因此我们对近段成角的次全闭塞经验是“XTR导丝较大塑形”。

3、导丝操作技巧。“滑”法通过次全闭塞通道。Fielder XT导丝通过病变时，导丝应轻轻旋转、轻柔前行，最好让导丝头端依靠心脏自身搏动慢慢滑过次全闭塞段。旋转方向应结合导丝塑形大小和病变段弯曲度而定，可以单方向轻柔旋转或左右轻柔旋转。由于超滑导丝前进阻力极小且触觉反馈差，进入内膜下不易被发现，因此“滑”法的核心是轻柔，轻柔的标准是导丝头端不弓起。当Fielder XT导丝前行过程中头端遇到阻力弓起或明显打弯时，需回撤导丝，再小心旋转推送（图6）。 “滑”（轻柔）的反义词是“钻”（用力）或“穿”（使劲）。“钻”或“穿”或暴力推送容易使导丝进入内膜下假腔，挤压真腔微通道，转变成解剖性完全闭塞病变。

图6 滑法通过次全闭塞。

劳力性心绞痛患者，右冠长程严重狭窄。Fielder XT导丝滑法顺利通过长程次全闭塞段。

另一个操作要点是时刻避免导丝进入假腔。判断导丝是否进入血管真腔的方法同CTO病变。

• （1）多体位投照或双侧造影证实导丝在闭塞段远端血管真腔。

• （2）导丝推送无明显阻力，前行顺畅，导丝头端能够灵活转动。

• （3）牢记血管走形方向，如导丝偏离方向，判断导丝进入分支还是假腔，如进入相应分支其行进路径可重复。

• （4）尽量避免微导管超选造影，以免诱发夹层甚至引起血管破损导致手术失败。如需要超选造影，先耐心回吸直至可见持续血液回流方可注射造影剂，否则提示微导管头端可能位于内膜下假腔。

次全闭塞一般不需要微导管支撑。微导管支撑后，导丝通过性大大加强，“软导丝滑动”可能变为“硬导丝钻穿”，增加导丝进入假腔的危险。除非在指引导管支撑不足、近段血管扭曲等情况下，可加用Finecross或Corssair微导管加强支撑。

【次全闭塞开通失败的原因和病例】

次全闭塞开通失败指导丝进入夹层导致100%完全闭塞（图7-10）。

• 开通失败主观原因主要是没掌握“双滑法”细节，大意失荆州：包括导丝选择不当、导丝塑形不当、导丝用力过猛、导丝带出等。

• 开通失败的客观原因是次全闭塞为复杂类型病变。一旦锥形尖端的亲水涂层导丝前行中遇到很大阻力，提示次全闭塞为复杂类型，如病变内迷宫样微孔道、病变内成角、病变内钙化或病变内夹层形成等，应停止操作，重新仔细阅片，根据具体情况适当调整导丝头端塑形，或根据CTO处理原则选择其他硬导丝。一旦出现夹层时，可尝试应用平行导丝技术、双腔微导管技术继续寻找真腔，可能会增加成功率（图11-13）。

图7 复杂次全闭塞失败病例。

慢性完全闭塞伴微通道形成。右冠远段次全闭塞（A）,术者尝试用Sion导丝通过（小图），未果。复查造影示前向血流消失，转变为完全闭塞（B）。仔细逐帧阅片，发现闭塞段连续性不强（a1-a6），极有可能为慢性完全闭塞伴微通道形成。该型“次全闭塞”可能为100%CTO病变，即使术者首先采用Fielder XT导丝也未必能成功，何况Sion导丝！

图8 复杂次全闭塞失败病例。

右冠远段次全闭塞，局部成角伴可疑微小夹层形成。Fielder XT导丝未能送入真腔，导致夹层扩大和100%闭塞。

图9 复杂次全闭塞失败病例。

前降支中段发出对角支处次全闭塞，局部严重成角。Fielder XT导丝进入假腔并盲目球囊扩张，导致夹层扩大和100%闭塞。

图10 简单次全闭塞因操作失误而失败。

右冠次全闭塞病例，首先尝试Sion导丝，未能通过闭塞段，复查造影发现100%闭塞。换用Fielder XT导丝成功滑入远段真腔，随后球囊扩张。撤离球囊时术者不慎带出导丝，且反复尝试无法再次进入真腔，复查造影示长程夹层形成。

图11 复杂次全闭塞成功病例。

前降支中段发出对角支处次全闭塞，局部明显成角。Fielder XT导丝进入假腔，但及时造影发现。Crusade双腔微导管辅助下XT导丝成功滑入真腔，最后成功完成PCI治疗。

图12 复杂次全闭塞成功病例。

前降支中段发出对角支处次全闭塞，局部明显成角。尝试Fielder XT导丝进入假腔。采用平行导丝技术，第二根Fielder XT导丝加大塑形，成功调整入真腔，最后成功完成前降支支架置入，但遗憾的是对角支丢失。

图13 复杂次全闭塞成功病例。

右冠近段次全闭塞处局部明显成角。Fielder XT导丝进入有阻力，造影证实导丝进入假腔。及时调整导丝方向入真腔，最后成功完成PCI治疗。 

【小结】

一旦遭遇次全闭塞，仔细阅片初步判断复杂性，按照CTO病变严阵以待。导丝要滑（形容词），导丝要滑（动词）。滑导丝滑过病变是开通次全闭塞的关键技巧。