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高楚楚 初诊：2016年2月22日。谢某某，32岁。因“未避孕未孕4年，要求助孕”就诊。 患者平素月经规则，经期5天，周期30天，末次月经2016年2月4日来潮，5天净，量中等，夹血块，经前乳胀，经来腹痛甚剧，持续2天后缓解，伴头晕、出汗、恶心、腰酸，不能坚持工作，须服用止痛药，寐纳可，二便调。生育史：1-0-2-1，8年前顺产1次。舌淡红，苔薄白，脉细。辅检：（2016.1.25）本院 B超：子宫腺肌症（大小约28mm×66mm×67mm）。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈光滑，宫体前位，轻压痛，右侧附件轻压痛，左侧无压痛。
中医诊断：不孕症（气滞血瘀） 治法：活血行气，散结消癥。 方药：消症汤（半枝莲15g、白花蛇舌草15g、三棱10g、莪术10g、没药4g、乳香4g、橘核10g、皂角刺15g、海藻30g、牡蛎30g、石见穿15g、荔枝核10g）7剂。 二诊：2016年3月1日。经期将近，方药：腺肌汤（半枝莲15g、白花蛇舌草20g、三棱10g、莪术10g、乳香4g、没药4g、皂角刺10g、海藻15g、三七5g、肉桂粉（吞服）4g、地鳖虫10g、水蛭9g、续断15g、金荞麦20g）7剂。 散结镇痛胶囊2盒。 三诊：2016年3月7日。末次月经2016年3月4日来潮，经期第2天腹痛，持续半天后好转，经量、血块较前减少，色黯。（2016.3.7）E2126pmol/L，LH2.4U/L，FSH6.5U/L，T0.76nmol/L。 方药：消症汤7剂。 四诊：2016年3月22日。发热1天，咽痛，咳嗽，体温37.6℃。 银翘散加减7剂。 五诊：2016年3月29日。发热已退，经期将近。固冲汤7剂。 六诊：2016年4月13日。停经39天，尿妊娠试验阳性，小腹偶觉隐痛，腰酸，恶心。舌淡红，苔薄白，脉细滑。 方药：安胎汤加减3剂。 保胎灵1盒。 七诊：2016年4月16日。E22384pmol/L，P103.9nmol/L，HCG34763mU/L。 安胎汤加减3剂。 保胎灵片1盒。 八诊：2016年4月22日。B超：宫内早孕（约7周），子宫腺肌症。 按语：子宫腺肌症是指子宫内膜浸润肌层后，基底层的内膜向肌层良性浸润并在其内弥漫性生长所致。子宫腺肌症病灶内，异位内膜随月经周期而改变，呈出血-脱落-侵袭生长，使肌细胞增生、肌层增厚，子宫体积随之增大，是一种性激素依赖性的良性疾病。其主要症状是进行性加重的痛经，月经量增多，子宫增大。而子宫腺肌症与不孕的联系，一方面可能是因为内膜肌层的变化，影响了精子的运动和受精卵的着床；另一方面可能是异常的免疫环境，不仅影响受精和着床，还容易导致流产。子宫腺肌症的发病人群是30-50岁妇女，而如今二胎时代的到来，不孕症合并子宫腺肌病的患者增多，也为治疗带来了新的挑战。 本病例的患者有迫切的生育要求，但由于合并子宫腺肌症，四年仍未能受孕，且患有慢性盆腔炎，体内激素水平失调，加上反复局部炎症刺激，导致异位内膜的浸润增生，子宫肌层循环受阻，气滞血瘀，湿热互结，“不通则痛”。故而首先要助孕，其次才是调经。经前期，马老师用消症汤活血消癥，清热散结。经期，用腺肌汤行气活血，散结止痛。经后期，用固冲汤滋阴补阳，固肾助孕。治疗后患者痛经症状好转，当月即成功妊娠，门诊中药保胎至今。 对于子宫腺肌症合并不孕症的治疗，现代医学尝试激素药物治疗，保守型手术及子宫动脉栓塞，都有一定的疗效，但同时也有弊端：保守型手术及动脉栓塞后需半年恢复才能受孕，且内膜浸润性增生难以剥离，给手术带来难度，容易损伤内膜，造成宫腔粘连，动脉栓塞后面临卵巢损伤带来的功能下降问题；GnRHa激素治疗可能出现更年期症状，造成潮热、骨质疏松等。而中药活血消癥，不仅不会有非常大的毒副作用，还可以最大限度地改善宫内局部血供，促进肌层内膜自我修复，使病灶变软，慢慢吸收。边服药，边受孕，即节省了时间、金钱，也保全了健康，抓住了受孕的时机。 |
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