临证解惑：咳嗽病例讨论

中医药基金会Y德馨堂 今天

患者：张某，女，63岁。

初诊日期：2020年12月23日。

主诉：患者因“反复咳血30余年，加重1周”就诊。

现病史：患者30年前反复咳嗽、咳痰，痰中带血，时有咯血，每年发作一至四次，春秋易发，曾查胸部CT诊断为“支气管扩张症”。近4年来患者出现反复咯血，查痰涂片及培养提示抗酸杆菌2+-3+，于肺科医院就诊，进一步检查提示龟分支杆菌，2017年7月患者复查痰抗酸杆菌涂片示阴性，后未行进一步诊治。患者平素咳嗽、咳痰、咯血反复发作，多次入住我院予以止血敏、邦亭、垂体后叶素等止血抗炎等治疗。2020年1月因咳血加重再次入住我院，排除相关禁忌后，于2020年1月16日于我院介入血管科行支气管动脉栓塞术+锁骨下动脉栓塞术，术后患者诉咯血较前明显好转。近1周来，患者无明显诱因下出现咳血，痰色黄，无发热胸痛。

既往史：患者既往慢性胃炎病史5年余，2020年7月于我院查胃镜示慢性浅表性胃窦炎伴糜烂，长期口服“施维舒 50mg tid、安斯菲 20mg qd”。患者既往2型糖尿病病史10年余，目前饮食控制为主，未服用药物治疗。

西医诊断：支气管扩张伴感染、慢性胃炎、2型糖尿病

刻下：患者目前咳嗽咳痰，痰色黄脓，痰中带血，活动后气喘，神清，精神软，形瘦，两颧潮红，胃部疼痛，口干，小便调，大便欠畅，夜寐安。舌淡暗有紫斑，苔薄黄，脉细数。

颜师通过总结分析，认为本病为“咳喘、咳血”之病，四诊合参，辨为“肺脾两虚”之证。

治以健脾清肺，培土生金。

方拟香砂六君子合千金苇茎汤加减。

处方：木香9 砂仁（后下）6 青陈皮各6 半夏9 党参9 茯苓9 苍术9 生白术9 芦根30 黄柏6 冬瓜子9 生米仁9 桃仁9 藕节炭9 炙甘草5

临证困惑：

1、该病例的病机分析

2、该病例的辨证施治

学员讨论

刘珺

请输入

这个病例是我科曾经的住院病人。需要重点关注的是：

1.该病人极度消瘦，两颧潮红，可以用皮包骨头来形容，符合“瘦人多火”的辨证思维。

2.咽痒则咳嗽、咯血，痰色黄脓，与“痰”、“火”相关。

3患者长期胃部不适，服用抑酸护胃等药物治疗，曾使用痰热清及寒凉药物则胃痛。

因此，治疗存在矛盾。脾为生痰之源，肺为储痰之器，颜老师用培土生金的方法治疗该病，给我们临床治疗指明了思路，用药精妙在于温脾及清肺之间的权衡。

梁琦

请输入

一点想法，请老师、同门指正：

1.患者两颧潮红，口干，大便欠畅，脉细数，结合反复咳血30余年，久病及肾，是否可辨为肺肾阴虚？

2. 脾为生痰之源，阴虚生内热，痰热壅阻于肺，热迫血外溢或咳动肺络而血出，表现为痰黄带血。患者胃病日久，除脾胃升降失常，肺气肃降亦失司，故而反复咳咯痰血。颜师用千金苇茎汤合六君汤降气化痰、祛瘀止血，深谙“治血先治气”“降气以止血”之道。

刘爱华

请输入

这个病例我一看到就是想着用千金苇茎汤，因为老师之前讲温热病气分有热时常提及，且该方不只是治疗气分病，也治疗病及血分；血证常与气与火有关。该患者大概二者都有，当为本虚标实之证，本虚为肺脾气虚，标实为痰瘀内阻，术后必伤气，术后必有瘀，瘀血不去，新血不生，故而术后仍有咳血，但已经不甚急迫，故而标本同治，老师常言：“慢病当以缓图治”，香砂六君汤理脾除湿，培土生金；千金苇茎汤清肺，为清气分热，祛瘀血之良方；加藕节炭以清肺热止血，实乃固本清源之法。感叹！本病例我只答对了一半，就是用千金苇茎汤，但培土生金法未想到，感谢老师指导。

龚骁

请输入

患者关注在痰血喘，病久者医者关注正气，关注先后天根本，兼之患者胃痛大便不畅、舌暗淡，后天之本明显有问题，从脾胃切入治疗为宜，香砂六君为底方，苇茎汤轻清化痰排脓祛瘀，不碍脾胃，合用之。

孙春霞

请输入

就此病例，考虑几点。

1、脾为生痰之源，肺为贮痰之器。第四期德馨读书会时颜老师给我们讲了《孟河马培之医案论精要》，这本书里有很多很多培土生金的案例，初读时可能觉得中医大家用药不过也是平淡无奇，实则包涵很深的中医内涵。培土生金法在我们读《中医基础理论》时就学过，于临证时真正能想到、能用到其实少之又少。

2、患者病程较久，久病必伤气。补气以补脾肺之气，培土生金。该病患咳嗽咳痰咯血，苦于肺系疾病数十年日久，若局限于止咳化痰必然收效甚微。

3、久病必有瘀血。千金苇茎汤中有桃仁一味，在治疗咯血应用千金苇茎汤时老师不去桃仁，反而喜用桃仁，取瘀血不祛，新血不生。跟随老师多年，老师用药精良，切中要害，仍让学生叹服不已。

颜乾麟老师辨析

患者老年女性，脾虚日久，内生痰湿，久病痰浊内生，上迁于肺，阻塞气道，致肺气上逆而作咳嗽咳痰；脾为后天之本，气血生化之源不足，久病肺失所养，而致肺气虚，宣肃失治，以致咳痰喘反复。

痰浊蕴久化热，热伤血络，血溢脉外故见咳血或痰中带血，离经之血，留而为瘀，故见舌淡暗有紫斑等瘀血征象；脾虚气滞，脉络失其濡养，可致胃部疼痛；肺与大肠相表里，肺气不畅，可见大便不通。

本病为病机复杂，变化多端的难治病。该患者治疗矛盾在：

1.咳血基本病机为“火”邪，治疗宜清热凉血，但患者脾虚，进食寒凉之食物或药物则胃痛；

2.患者消瘦，两颧潮红，咳血日久，可考虑虚火上炎，但患者舌象不支持。

“脾统四脏”，脾为生痰之源，本病可从脾入手，治宜培土生金，使脾气旺则肺气易复，故基本病机为肺脾两虚，可采用补脾益肺法。

方拟香砂六君子合千金苇茎汤加减，方中以党参益气健脾，补中养胃为君；臣以苍术、生白术健脾燥湿；佐以茯苓渗湿健脾，青皮、陈皮、木香芳香醒脾，理气止痛；半夏祛湿化痰，砂仁健脾和胃，与黄柏合用引火归元，取三才封髓丹之义；冬瓜子、生米仁加强健脾化湿之效；芦根清肺生津。患者目前咳血，舌淡暗有紫斑，为瘀血之象，予以桃仁、藕节炭化瘀止血；使以炙甘草调和诸药。全方共奏健脾益气，进而达到培土生金之功效。

咳嗽咳血病例总结

1. 本例咳嗽咳血有三十余年之久，当属内伤慢性疾病。王孟英谓：“古人治内伤，于虚处求实；治外感于实处求虚，乃用药之矩矱也。”因此，虚中夹实应该是本病例的基本病机。

2. 颜亦鲁先生早年有一篇“论血证”的文章，对诸多血证诊治论述颇详。其中在“咳血”篇中谓：“以血从咳嗽出或痰中夹血为主症。外感致血者，多属肺有燥热，证见咽痒咳嗽，口干鼻燥，头痛发热，脉浮数；内伤致血者，多属肝火犯肺，证见头痛胁痛，烦躁火升，舌苔黄，脉弦数。”其辨证思路清晰，值得我们后辈学习。

3. 《素问·六微旨大论》谓：“亢则害，承乃制”，为五脏平衡的要旨，对临床制定治法极有启发作用。即利用五行相生相克的理论，指定相应的治疗方法，例如土生金，故而有培土生金法；木克土，故而有抑木扶土法。这一中医特色核之临床，很有指导意义。

4. 本例患者就诊前已行过栓塞术，咳血症状见缓，神疲、胃痛症状明显。根据“急则治标，缓则治本”原则，采取香砂六君以培土生金，辅以千金苇茎汤以清肺肝之火，标本同治。病例讨论后，笔者再度温习颜亦鲁先生“论血证”一文，对文中一句“性温动血之品切记轻用”，颇有感触：拟方中木香、砂仁、半夏均为性温之品，恐有动血之弊，好在方中芦根用至30克，不知能否取得温凉平衡之效？

5. 颜亦鲁先生“论血证”一文载于《餐芝轩医案》一书，有兴趣者可以阅读全文学习。