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第 1765 期 作者 / 1廖思2赵恒侠1曾霖3张学文2李惠林1广州中医药大学第四临床医学院2深圳市中医院3陕西中医药大学 编辑 / 段瑞 ⊙ 校对 / 张芊芊
李惠林教授运用经方治疗失眠验案采撷 失眠是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类疾病，主要表现为睡眠时间、深度的不足。随着生活节奏的加快、社会压力的增大，现代人越来越多受到失眠的困扰。西医治疗主要以巴比妥、苯二氮䓬类、非苯二氮䓬类等镇静催眠药为主，有一定的依赖性及诸多不良反应。中医药在治疗失眠有着其独特性和优势，通过辨证施治，可获佳效。李惠林，主任医师、教授，博士研究生导师，广东省名中医。在杏林医路上相继师从于张学文、熊曼琪、杜雨茂、王孟庸、骆继杰等名家。从事行医、教研30余春秋，精通医理，学验俱丰。笔者幸列门墙，聆听言教，受益匪浅。导师李教授运用经方治疗失眠，疗效显著，现简述导师的治疗经验，以飨同道。 1 柴胡加龙骨牡蛎汤柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》太阳病篇：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。本方由小柴胡汤去甘草加龙骨、牡蛎、桂枝、茯苓、铅丹、大黄组成，主治少阳邪郁而出现神志症状较为突出者，为和解少阳、通阳泄热、重镇安神之剂。李教授认为，当代人生活节奏加快、社会压力增大，情绪及心理因素不稳定，情志不畅则易于引发失眠的产生，而柴胡加龙骨牡蛎汤能够调和阴阳、宣畅气机，对于气郁，即多伴有情志刺激或情志变化所致的失眠，可显现其疗效性。另外患者表现为夜间难以入睡或早醒，有明显的节律性，与柴胡汤证的“休作有时”“往来”证相似，投以柴胡加龙骨牡蛎汤调理枢机、宣畅化郁，每每可获良效。 案：某，女，49岁，2017年11月7日初诊。主诉：发现甲状腺功能亢进症3月余。患者2017年8月出现心慌、手抖、汗出症状，身体逐渐消瘦，查甲功示：TSH 0.002 5 mIU/L，FT3 12.67 pmol/L，FT4 25.52 pmol/L，TT3 3.93 nmol/L，TT4 196.81 nmol/L，TgAb 261.7IU/L，TPOAb 133.1IU/L，被诊断为“甲状腺功能亢进症”。平素服用“甲巯咪唑片”“琥珀酸美托洛尔缓释片”控制症状。刻下：患者神志清，精神尚可，口干口苦，无明显心慌手抖，汗出，消瘦，情绪烦躁，胃口差，眠差，夜寐多梦，遇事则加重，二便调。近2年月经周期紊乱，末次月经：2017-08-01。舌红，苔薄白中有裂纹，脉弦细。脉证合参，辨证属少阳枢机不利。以和解少阳，镇静安神为法。处方：柴胡加龙骨牡蛎汤加减。药物组成：北柴胡10 g、党参15 g、黄芩10 g、法半夏10 g、桂枝10 g、茯苓15 g、龙骨30 g(先煎)、煅牡蛎30 g(先煎)、磁石30 g(先煎)、大黄5 g、大枣5 g、白芍10 g、鸡血藤30 g、首乌藤15 g、桃仁10 g、红花10 g。7剂，每日1剂，早晚分服。嘱其他药物同前服用，注意饮食，适量运动，调畅情志。11月14日二诊：患者情绪烦躁症状好转，仍入睡困难，但睡眠时间延长，心悸多梦，月经未至。守上方减大黄，加合欢皮30 g、酸枣仁30 g、牛膝20 g、乌梢蛇15 g。继服14剂。12月12日三诊：患者情绪烦躁，不易入眠，夜寐多梦症状诸症消失，复查甲状腺功能三项示：未见明显异常。效不更方，继服1月，病愈。 按：患者正处围绝经期，既往甲状腺疾病，多由肝脾不调所致，且失眠遇事加重，提示患者肝气不舒。《辨证录·不寐门》：“气郁既久，则肝气不舒，肝气不舒，则肝血必耗，肝血既耗，则木中之血上不能润心”。不能润心，故致失眠。由此可见，肝气的顺畅与入眠的安然密切相关。患者肝郁为因，郁而化火，热扰心神，则情绪烦躁、难以安眠，且遇事加重，故以柴胡加龙骨牡蛎汤加减以和解少阳、镇静安神。一诊方中所加鸡血藤、桃仁、红花活血化瘀、调经通络，首乌藤养心安神以助眠。二诊患者情绪烦躁好转，仍入睡困难、心悸多梦，加用合欢皮、酸枣仁解郁安神；月经未至，予牛膝、乌梢蛇加强活血化瘀之力。诸药合用，搭配有度，切中病机，故获预期之效。 2 黄连阿胶汤黄连阿胶汤出自《伤寒论》少阴病篇：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”。此为少阴热化证，水亏于下，火炎于上，水不得上济，火不得下降，心肾无以交通，故见心中烦而不寐。诚如《伤寒论浅注》所及：“下焦水阴之气，不能上交于君火，故心中烦，上焦君火之气，不能下入于水阴，故不得卧”。刘渡舟亦曰：“此证夜晚每当阳入于阴时，则因烦甚而出现不能卧寐”。阳入于阴则能寐，心火亢盛，阳不入阴，心神不安，于是出现不寐。黄连阿胶汤由黄连、黄芩、阿胶、白芍及鸡子黄五味药组成，具有滋阴降火、除烦安神的作用，是治疗失眠的代表方。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）李教授认为，黄连阿胶汤治疗神经系统疾病疗效显著，尤其是围绝经期综合征女性患者，临床常见夜间心烦不易入睡，或入睡后多梦，潮热汗出，心烦急躁易怒等症，运用黄连阿胶汤取其育阴制阳之功效，使阴阳平衡，心神得平，则夜寐得安。李教授在运用此方时常叮嘱患者鸡子黄的重要性，不可忘在汤药中加入鸡子黄，也不可用溏心鸡蛋代替，另外鸡子黄应在温热的汤药中加入并搅拌均匀，否则药效将会大减甚至是无效。 案：某，女，49岁，2017年10月31日初诊。主诉：反复失眠2年余。患者诉近2年来夜间入睡困难，多梦，月经不规律，时2个月来潮1次，时半年来潮1次，月经量少，末次月经：2017年6月15日。刻下：精神疲倦，易疲劳，乏力，失眠，入睡困难，伴多梦，口干咽干，双目干涩，心烦，腰酸膝软，五心烦热，纳可，小便调，便秘。舌红苔少津，脉沉细。脉证合参，辨证属心肾不交。以交通心肾、除烦安神为法。处方：黄连阿胶汤加减。药物组成：黄连10 g、黄芩10 g、阿胶15 g(烊化)、白芍20 g、，鸡子黄1枚、益母草30 g、当归20 g、北柴胡10 g、香附15 g、百合15 g、生地黄20 g。7剂，每日1剂，早晚分服。嘱咐患者在汤药中融入阿胶，在温热时加入鸡子黄服下，并嘱其忌浓茶、忌咖啡、忌饮酒，适量运动，调畅情志。11月7日二诊：患者诉失眠、心烦等症好转，但入睡后易醒，睡不安稳，继予前方加入龙骨、牡蛎各30 g，五味子15 g，以重镇宁心安神，再服14剂。12月12日三诊：患者诉睡眠时间、睡眠深度均较前明显延长，心烦、五心烦热症状消除，效不更方，继服14剂。1个月后复诊诉其可正常睡眠。 按：《景岳全书·不寐》曰：“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳”。本案患者正处围绝经期，“(女子)七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，“天癸竭”，即阴精不足，肾阴亏虚不能上济心火，心火妄动，故见心烦不寐；肝肾阴亏，故见腰酸膝软；上焦心火偏盛、虚火灼津，故见口干咽干、双目干涩。宗仲景之法，用交通心肾之黄连阿胶汤，以黄连、黄芩清上焦火热，白芍、阿胶滋补肝肾之阴，鸡子黄养心安神，加之益母草活血通经，当归养血活血，柴胡、香附疏肝行气，百合、生地黄养心生津。诸药合用，心肾交合，水升火降，水火既济、心肾交通则心烦可除、夜寐自安。 3 酸枣仁汤  4 甘麦大枣汤 
麻黄附子细辛汤出自《伤寒论》，是治疗“少阴病，始得之，反发热脉沉者”之少阴、太阳两经同病的证候，具有温经散寒、助阳解表的功效，用于治疗肾阳虚外感。李教授认为，临床运用麻黄附子细辛汤，不应局限于太少两感之证，不管是否兼有恶寒发热的表证，凡证属阳气虚衰、阴寒内盛者皆可运用此方。《伤寒论》曰：“少阴之为病，脉微细，但欲寐”。“脉微细”，阳不足而阴有余也，即阴阳失衡，若素体阴盛阳虚，阴寒凝结则格虚阳于外以致阳不入阴；“但欲寐”，就是精神差、嗜睡、困倦，既可以表现为睡不醒，也可以表现为睡不着，都属于神志病。少阴病阳气亏虚、阴寒内伏则阳气不振、精神失养，故见精神萎靡、神志恍惚、似睡非睡、似醒非醒。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）阳虚阴盛又可致不寐，清代医家郑钦安《医法圆通》曾曰：“不卧一证，因内伤而致者，由素秉阳衰，有因肾阳衰而不能启真水上升以交于心，心气即不得下降故不卧”。李教授指出，此类患者多表现为乏力困倦、嗜睡、失眠，或整天精神萎靡，嗜卧无神，或夜间难以入睡、白天犯困。治病求本，临床运用麻黄附子细辛汤治疗阳虚失眠，药证相对，疗效显著。 案：某，男，67岁，2018年7月10日初诊。主诉：失眠伴疲乏无力5年余。患者诉白天精神萎靡、困倦乏力，久坐后昏昏欲睡，但夜间不能安然入眠，每晚口服“阿普唑仑”1片，效果不佳，可浅睡眠2～3 h，多梦易醒。平素畏寒怕风，常觉四肢冰凉，健忘、记忆力减退。刻下：精神疲倦，乏力，昏昏欲睡，反应迟钝，畏寒肢冷，双下肢轻度水肿，夜间失眠，且眠浅易醒，小便频，大便尚可。舌淡胖，苔白，脉沉细。脉证合参，辨证属阳气虚衰、阴寒内盛。以温阳利水、宁心安神为法，方用麻黄附子细辛汤加减。方药：麻黄10 g、制附片15 g(先煎)、细辛10 g、桂枝10 g、干姜10 g、茯苓15 g、茯神15 g、炒白术15 g、猪苓10 g、首乌藤15 g、大枣5枚。7剂，每日1剂，早晚分服。7月24日二诊：患者诉白天精神较前好转，畏寒较前减轻，双下肢水肿较前消退，睡眠质量大有改善，入睡较前容易，但仍眠浅易醒，舌淡胖，苔薄白，脉沉。原方改麻黄15 g、干姜20 g，加龙骨、牡蛎各30 g，继服14剂。8月14日三诊：患者精神尚可，诉夜间可安睡达4 h，醒后精神尚佳，双下肢水肿已消退，肢冷改善。前方去猪苓，加远志10 g、鸡血藤15 g，调治1月余，患者睡眠明显改善，夜间可安睡至4～5 h。
6 半夏泻心汤
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