经方百案研读009：温病医案二

小白郎中:中医医案/医话/学中医学临床的参考文章

【原文】

吴某，昆明人，住昆明市绣衣街，有长子年十五岁。于1921年3月患病延余诊视，发热不退已十一日，面红唇赤而焦，舌红苔黄而无津，虚烦不得卧。食物不进，渴喜冷饮，小便短赤，大便不解，脉来沉细而数。查其先前所服之方，始而九味羌活汤，继则服以黄连、栀子、连翘、黄芩、银花、苏叶、薄荷等未效。

 

【研读】得病的人是谁？是十五岁的男孩？从医案中看出，患者目前有三组主要的症状：

①发热不退已十一日，面红唇赤而焦，舌红苔黄而无津，食物不进，虚烦不得卧。

②渴喜冷饮，小便短赤，大便不解。

③脉来沉细而数。

 

其患病期间既服用过辛温解表发汗之药，又服用过清热辛散之药，均无效。

 

我们先看患者的第一组症状：发热不退已十一日，面红唇赤而焦，舌红苔黄而无津，虚烦不得卧。

估计患者起初的发热为发热而渴、不恶寒的温病，经误治后才出现虚烦不得卧的症状。

《伤寒论》中涉及发汗误下引起的虚烦不得卧为栀子豉汤证。

 

《伤寒论》第76条：“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反覆颠倒，心中懊 [插图] ，栀子豉汤主之。”栀子豉汤证为因发汗误下伤了正气，导致水火的升降失去了平衡，主要表现在火郁于上焦而不宣不降，所以用栀子降火，用豆豉宣火。因此，就患者第一症状来看，与栀子豉汤证相似。

 

再看患者的第二组症状：渴喜冷饮，小便短赤，大便不解。

此症状又与阳明病证（阳明之为病，胃家实也）非常相似，然阳明病证在外有身热、汗自出的表现。

若是患者渴喜冷饮，小便短赤，大便不解，再加上身热、汗自出，则确是阳明病证了，当用白虎汤或白虎加人参汤或三承气汤（调胃、大、小承气汤）。但遗憾的是，此医案并未描述患者是否有身热、汗自出的症状。

 

这里需要注意的是，患者发热，渴喜冷饮，小便短赤，大便不解，若无身热、汗自出的症状，则说明病邪还未进入阳明，当考虑用麻黄杏仁甘草石膏汤；

若有身热、汗自出的症状，则说明病在阳明，当考虑用白虎汤等。

若因发汗误下后又出现了虚烦不得卧的症状，则考虑用栀子豉汤；

若其虚烦不得卧伴有腹满不大便的症状，则考虑用栀子厚朴枳实汤了。

《伤寒论》第79条：“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。”

 

患者的第三组症状，脉来沉细而数。患者的脉象说明了两个问题：

①说明患者的诸多症状表现不是阳明病证，阳明病脉大。

②说明病邪已经入里，若病邪入少阴，也会出现心烦、不得卧的黄连阿胶汤证。

《伤寒论》第303条：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”

 

栀子豉汤证与黄连阿胶汤证均有“不得眠”，二者的不同之处在于：栀子豉汤证为邪从外而来，使火郁于内，影响了水火的升降，治疗以清火散邪为主；黄连阿胶汤证为邪从内生，心火本病，导致水火相交之时因心火过旺产生了热盛，治疗以清热补虚为主。

所以，栀子豉汤证病在水火升降之际，为病在火有郁；黄连阿胶汤证为病在水火相交之时，为病在血自热。

 

二者的鉴别还应参照患者发病的起始、过程与服药史及服药前后的症状表现。若患者有食物不进、虚烦不得卧的症状，而且是误用了发汗及清热药后出现的，那就应为栀子豉汤证或者栀子厚朴枳实汤证了。

《伤寒论》第228条：“阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊 [插图] ，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。”若患者少阴（心、肾）本虚，则应考虑黄连阿胶汤了。很可惜，医案中医生对此并未详细描述。

 

这样看来，患者发病的起始、过程与服药史及服药前后的症状表现对于医生的辨证施治来说，至关重要！细节决定成败！

 

【原文】

此系春温病误以辛温发散，又复苦燥清热，耗伤真阴，邪热内蕴，转为少阴阴虚热化证。

拟黄连阿胶鸡子黄汤治之。黄连10克，黄芩12克，杭芍24克，阿胶10克（烊化兑入），鸡子黄2枚。先煎芩、连、芍药为汤，稍凉，兑入已烊化之阿胶，再搅入生鸡蛋黄二枚和匀而服。服一剂后即得安静熟寐，烦渴已止，唇舌转润，脉静身凉。

继以生脉散加生地、玄参、黄连。米洋参10克，寸冬15克，五味子5克，甘草6克，黑玄参10克，生地12克，黄连5克。上方连进二剂而愈。

 

【研读】因医案中并未详细描述患者的发病过程及服药前后症状的具体表现，所以很难判断此医生后续的辨证施治是否正确。

以上医案原文选自《吴佩衡医案》