凝血功能评估与专家意见

专家意见1：推荐首先采用常规血液检查指标进行筛查。

一、血小板计数和血涂片查破碎红细胞

血小板计数和血涂片查破碎红细胞是常规检查项目，对于急性凝血障碍的识别和处理非常重要。当血小板进行性下降时，除了考虑免疫介导的血小板减少和骨髓抑制，还要警惕DIC的发生。红细胞是外周血涂片中数量最多的细胞，破碎红细胞指红细胞碎片或不完整的红细胞，正常外周血中破碎红细胞小于1%。破碎红细胞增多常见于血栓性微血管病以及心脏植入瓣膜或装置故障。

二、凝血因子消耗的相关指标

反映凝血因子消耗的相关指标有凝血酶原时间(PT)、活化的部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplastintime，APTT)、纤维蛋白原浓度和活化凝血时间(activatedclottingtime，ACT)。PT测定的是暴露于组织因子时血浆凝固所需的时间，可用以评估外源性凝血途径和共同凝血途径。APTT测定的是血浆暴露于激活接触因子的物质后发生凝固所需的时间，可评估内源性凝血途径及共同凝血途径。不同实验室和不同试剂/仪器组合所测得的PT和APTT的正常范围有一定差异，大多数实验室PT的正常范围为11~13s，APTT正常范围为25~35s。纤维蛋白原测定的是血浆中纤维蛋白原的浓度，正常范围为200~400mg/dL。ACT测定的是暴露于活化接触因子后全血(而非血浆)凝固所需的时间，与APTT一样，该检测评估的是内源性凝血途径和共同凝血途径，可确定血液所需肝素抗凝及鱼精蛋白拮抗用量，ACT正常范围为59.2~117s。当怀疑有遗传性因素或获得性因素致凝血功能异常时应进一步行PT、APTT混合血浆纠正试验。

三、纤溶系统活化的相关指标

纤溶系统活化的相关指标包括纤维蛋白原/纤维蛋白降解产物(fibrinogen/fibrindegradationproduct，FDP)、D-二聚体。FDP是纤溶酶作用于纤维蛋白原或纤维蛋白后生成的降解产物，其水平反映纤溶系统功能状态。D-二聚体是纤维蛋白凝块的降解产物，能够特异性地反映交联纤维蛋白的纤溶情况，更可靠地提示血栓形成风险，临床上通常采用血浆D-二聚体水平<500ng/mL作为排除血栓的界值。

专家意见2：对于明确存在凝血功能障碍的患者，推荐采用血栓弹力图进一步评估凝血功能。

四、血栓弹力图

血栓弹力图(thrombelastography，TEG)记录血栓的全过程，包括血凝块形成和发展、血凝块回缩和溶解，提供血栓形成速度、强度和稳定性等血栓形成过程的信息。血栓弹力图的重要参数包括：R时间(凝血反应时间)，R<5min为凝血因子活性高，5min<R<10min为凝血因子活性正常，R>10min为凝血因子活性低。K时间和α角度(血凝块形成动力指数)反映纤维蛋白水平，K<1min，α>72°为纤维蛋白水平高；1min<K<3min，53°<α<72°，为纤维蛋白水平正常；K>3min，α<53°，为纤维蛋白水平低。MA(血块强度)直接反映纤维蛋白与血小板相互作用的最强的动力学特性，MA>70mm为血小板功能高，50mm<MA<70mm为血小板功能正常，MA<50mm为血小板功能低。CI(凝血综合指数)，CI<-3为低凝状态，CI >3为高凝状态。LY30(反映血块稳定性)是指MA后30min振幅减少百分率，正常值<7.5%，LY30升高提示存在纤溶亢进。EPL(预测纤溶指数)是指MA出现后预计的血块消融百分率，正常值<15%，EPL升高提示存在纤溶亢进。检测项目包括：TEG普通检测(患者凝血全貌)、TEG肝素检测(肝素、低分子肝素检测)、TEG血小板图(抗血小板药检测)。TEG在急性凝血功能障碍中其地位愈加突出，可对凝血因子、纤维蛋白原、血小板进行定性分析，协助判断凝血及纤溶状态。对于存在急性凝血功能障碍的患者，尽量完善TEG检查。

专家意见3：对于临床情况复杂的患者，推荐使用新型血栓分子标志物做早期评估。

五、新型血栓分子标志物

1.凝血酶抗凝血酶复合物(TAT)

体内凝血酶形成后，部分迅速与抗凝血酶(antithrombin，AT)结合形成凝血酶抗凝血酶复合物(thrombin-antithrombincomplex，TAT)，该指标是反映凝血酶生成的分子标志物，可灵敏地反映凝血系统的激活程度，直接反映凝血系统启动。凝血酶在血液中半衰期仅数秒，直接测定困难。TAT的血浆半衰期为3～15min，可以直接测定，TAT血浆正常值为<4ng/mL，TAT>4ng/mL提示凝血酶合成增多。TAT升高可早期预测血栓形成和复发风险、早期预测DIC风险。

2.纤溶酶抗纤溶酶复合物(PIC)

纤溶酶抗纤溶酶复合物(plasminantiplasmincomplex，PIC)是纤溶酶与抑制因子α2抗纤溶酶以1:1结合形成的复合物，是直接反映纤溶系统激活程度的生物标志物。PIC血浆半衰期约6h，可直接测定，血浆正常值为<0.8μg/mL，PIC>0.8μg/mL常提示纤溶系统激活。纤溶激活程度因DIC基础疾病不同而有所差异，且与DIC分型密切相关，可用于早期预测高凝状态，也可用于溶栓治疗监测。

3.组织型纤溶酶原激活物-纤溶酶原激活抑制物-1复合物(tPAIC)

血管内皮细胞损伤时，组织型纤溶酶原激活物及纤溶酶原激活抑制物-1同时释放到血液中，1:1结合形成组织型纤溶酶原激活物-纤溶酶原激活抑制物-1复合物(tissueplasminogenactivator-plasminogenactivatorinhibitor-1complex，tPAIC)，tPAIC能够反映内皮细胞的损伤，是纤溶系统激活的分子标志物，男性血浆正常值<17.0ng/mL，女性<10.5ng/mL。tPAIC对DIC、动静脉血栓均有提示作用，是静脉血栓栓塞症(veinthromboembolism，VTE)及心梗的风险指标，此外该指标对DIC诊断具有重要价值，血浆水平升高提示DIC可能、血管内皮细胞损伤、血栓形成。

4.血栓调节蛋白(TM)

血栓调节蛋白(Thrombomodulin，TM)为内皮细胞表面的凝血酶受体，抑制凝血酶的活性，增强蛋白C活化性能，血浆TM正常值为3.8~13.3TU/mL。当内皮细胞受损或功能障碍时，TM表达降低，部分TM被蛋白酶水解至血浆中。因此，TM是内皮细胞受损的标志物。TM升高提示血管内皮损伤，可见于脓毒症、肾功能受损、急性肺损伤等。

引自：急性出血性凝血功能障碍诊治专家共识组,中华医学会检验医学分会, 急性出血性凝血功能障碍诊治专家共识 [J].中华急诊医学杂志,2020, 29(6):780-787.