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在发生感染性休克时，血管对肾上腺素能药物的反应性下降。因此，在血管张力严重下降时，可能需要大剂量NE去纠正低血压。当快速增加NE剂量仍不能达到MAP目标值时，通常认为此时的低血压是NE难治性低血压。 在遇到所谓的难治性低血压时，临床医师有两种备选方案：要么增加一种升压药物联用，要么进一步增加NE的剂量，以达到MAP目标。前者已被SSC明确推荐。其中一个主要争论点就是大剂量的外源性NE可能会产生有害的后果，如：心肌细胞损伤，氧化应激和脓毒症相关免疫调节的改变。另一个争论点是，在脓毒症过程中，除了血管对α1肾上腺素能药物存在低反应性之外，还有其他导致血管张力下降的机制存在。可能是因为在感染性休克时，血管升压素相对不足，在患者接受的NE剂量至少已经达到5μg/min时，补充血管升压素使MAP上升，可以减少NE的需求。在顽固性低血压时，SSC对肾上腺素的应用进行了弱推荐。与联用加压素或增加NE剂量相比，加用肾上腺素似乎并不符合逻辑，因为肾上腺素和NE一样是通过α1肾上腺素能受体发挥它的缩血管作用的，同时还可能存在其他有害的作用，例如：快速性心律失常（通过它的β1肾上腺能作用）。最后，SSC建议，在液体复苏治疗及NE治疗仍不能使患者血流动力学稳定下来时，予以静脉输注氢化可的松（每天200mg），但何时开始使用氢化可的松尚无精确的临床信息提供。 综上所述，应该鼓励在感染性休克早期选择增加NE剂量去纠正严重低血压，除非已经发生了不良事件，因为这可以预防低血压相关的器官功能障碍。当需要长时间大剂量使用NE时，就意味着循环衰竭不可控制。SOFA评分大于10分，以及大剂量NE的使用，与病死率的增加是相关的。在这些严重的情况下，虽然一些替代方案已被建议使用，以减少NE的需求，但目前仍无令人信服研究来真正支持其他升压药的使用。 |
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