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张XX，男，年30许。1946年就诊。患者系咸阳纺织厂技工，原患伤寒表证，本应汗解。先用西药，继服中药（不详），均未效。病势转化迅速，余接诊时，病邪已传变到少阳、阳明二经。 病呈胸胁苦满，谵语腹胀，口臭不知谷味，心下硬满，大便溏泻，臭味异常，脉弦数实，舌苔黄厚。此溏泻乃热结旁流，病属少阳、阳明，以腑实偏重，尚未完全进入阳明，既非胃气之阳亢，也非一般之腹泻，正是热结旁流而尚未全实硬满。处方为大柴胡汤调和中下二焦而愈。 柴胡20g，黄芩10g，厚朴13g，芍药12g，半夏10g，枳实10g，大黄6g，生姜9片，大枣3枚。 按：大柴胡汤成方原含有小承气汤在内，所以医林有类似调胃承气之说。《伤寒论》内本方无大黄，《金匮要略》腹满篇之本方，却有大黄二两、王叔和有云：“若不加大黄，恐不成其为大柴胡汤，且经文明言'下之则愈’，若无大黄，何以下心下之急乎？”之后各代多从其说。个人对这些说法是赞同的。 本案例之病本是少阳、阳明合病，为啥标以热结旁流呢？热结旁流作为证候群之一无异词，却不大可作为本病例之代表。但是个人在接诊上病时，同时亦有医在场，当听到我说出热结旁流后，脱口而言下。这里有问题。大柴胡汤是和剂之重者，用治少阳实证和邪尚在少阳而还未完全到阳明时之方，和三承气迥然不同，千万混淆不得，因而标题为热结旁流，用以分清这些方证之界线。此外医林有“伤寒下不厌早，温病下不厌迟”一说，不管出自何人之口，大大违犯了“知犯何逆，随证治之”的原则。附识于此。 ——本文摘自《医案丛刊 杂病论治》 |
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