 1.右半身麻木案  蔡某，男，52岁。 2012年8月13日初诊。 主诉：右半身麻木感30余年。 患者右半身麻木，腰痛时作，四肢逆冷，神疲乏力，纳可寐安，大便日2～4次，不成形，脱肛，小便不畅，余沥不尽。舌暗胖，齿痕，苔薄白，脉弦细。既往胆囊切除术史。 肢体肌肤麻木证分虚实，虚证多为气虚血弱，失于温煦，肌肤不荣；实证多为气机不通，湿邪阻络或痰瘀阻络。本案患者半身麻木，四肢逆冷，乏力，舌胖，齿痕，苔薄白，脉弦细，为虚证麻木，辨为气虚血弱，肌肤失养，经络不荣所致的血痹，故用黄芪桂枝五物汤益气温经，和血通痹。《伤寒论》第351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”故加当归四逆汤养血温经通脉。 处方：黄芪桂枝五物汤合当归四逆汤加味：炙黄芪30克 桂枝15克 白芍15克 当归20克 细辛6克 通草6克 柴胡10克 炙甘草10克 生姜8片 大枣5枚 7剂，水煎服。 2012年8月27日二诊：半身麻木不适及四肢逆冷感均缓解，余无明显不适。舌暗红胖，齿痕，苔薄白，脉沉弦细。续服上方20余剂而愈。 摘自《袁红霞临床经验集》  2.手腕凉痛案 宝某某，女，35岁。 2008年4月28日初诊。 主诉:左手腕部凉痛7年。 患者无明显诱因出现左腕部凉痛，每于夜间12点左右疼痛为甚，将手腕浸于热水之中则疼痛缓解，观其面色无华，指甲苍白枯燥，细问得知指甲易折，寐差，心烦，时感疲乏无力，耳鸣，大便质干，余无他症。舌淡，苔薄白，脉沉细。 本案患者系蒙古籍留学生，来津留学多年，因腕部疼痛多处求医，效果欠佳，针灸后可稍有缓解。患者自幼生长于寒冷之地，常年受风寒侵袭，《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》第6篇第2条：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”《灵枢・邪气脏腑病形篇》亦云：“阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药”，治当益气温经，和血通痹。另外，肝主血，其华在爪，其人面色无华，指甲苍白易折，心烦寐差，耳鸣便干，皆为阴血不足之征，故合以养血补肝的补肝汤。 处方：黄芪桂枝五物汤合补肝汤：生黄芪30克 桂枝30克 白芍30克 生地黄20克 当归15克 酸枣仁30克 川芎10克 木瓜20克 炙甘草10克 生姜8片 大枣5枚 7剂，水煎服。 患者服药7剂，症状明显好转，自诉出现“上火”症状，唇内出现红色溃疡，嘱其减轻生姜用量，效不更方，原方加减治20余日，腕部疼痛消失，夜间已能安睡，指甲亦有光泽。 摘自《袁红霞临床经验集》  按语 1.黄芪桂枝五物汤之主症 黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》第6篇第2条：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”此方为治疗血痹的常用方剂。血痹的成因包括两个方面：一是内因为卫阳不足；二是外因为邪风侵袭。其病机则为气虚风入，血行滞涩，阳气闭塞，肌肤不荣。黄芪桂枝五物汤所治乃是血痹重证，其脉为阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，此处借脉喻理，指营卫气血不足，风邪入侵，气虚血滞，肌肤失养，故可出现身体肌肤麻木不仁，因受邪较深，病情较重，故可能兼有疼痛，如风痹之状。 2.黄芪桂枝五物汤与桂枝汤鉴别 本方与桂枝汤同为营卫不和，但相对于桂枝汤本方阳气不足，气血痹阻于表，是桂枝汤去甘草倍生姜加黄芪，在桂枝汤调和营卫、阴阳的基础上，倍生姜以通阳达表、行血逐痹，加黄芪更增益气养血活血之功。 其中黄芪《本经》谓：“味甘微温。主痈疽久败疮，排脓止痛，大风癞疾……”张锡纯认为，《本经》主大风者，以其与发表药同用，能祛外风，与养阴清热药同用，更能息内风。张璐曰：“黄芪性虽温补，而能通调血脉，流行经络，可无碍于壅滞也。”可见黄芪能益气祛风通脉。桂枝温阳散寒通脉，与养血益阴之芍药可调和营卫；生姜、大枣助桂芍调营卫，如此则气血充、经脉通、营卫和、风自去。 3.黄芪桂枝五物汤与当归四逆汤鉴别 本方与当归四逆汤均可治疗在表的气血痹阻之证，两方均由桂枝汤加减化裁而来，都有温阳散寒行痹之效。然黄芪桂枝五物汤中有黄芪甘温益气，祛风通脉，主治阳气不足，营卫失调，气血痹阻之身体麻木；当归四逆汤中有当归补血活血，通草、细辛温通血脉，主治“手足厥寒，脉细欲厥”之血虚寒厥证。二者一气一血，皆可通经，活血通痹，临床上二方可合用，使风寒除，阳气振，经脉通，肌表得以濡养。临床用于血痹，中风后半身不遂、肢体不用，糖尿病周围神经病变，有较好疗效。 4.黄芪桂枝五物汤的临床运用 《金匮要略方论本义》曰：“黄芪桂枝五物汤，在风痹可治，在血痹亦可治也。以黄芪为主固表补中，佐以大枣；以桂枝治卫升阳，佐以生姜；以芍药入营理血，共成厥美。五物而营卫兼理，且表营卫里胃肠亦兼理矣。推之中风于皮肤肌肉者，亦兼理矣。固不必多求他法也。”辨证要点为：血虚不荣所致的四肢麻木或身体不仁，气虚卫外失司所致的微恶风寒，舌淡脉无力等气血不足之征象。 笔者临床运用黄芪桂枝五物汤除治疗血痹证“肌肤麻木不仁”外，还广泛用于微循环障碍、末梢神经炎、雷诺症、痒及面肌痉挛等多种疾病，凡营卫不调，气血痹阻之证，皆可用之。以上两则病案，均有气血痹阻的表现，故均用黄芪桂枝五物汤益气通痹，但案1中患者还具四肢逆冷、脉弦细等血虚寒证，故加当归四逆汤养血温经通痹；而案2中患者伴有面色无华、指甲苍白枯燥易折等肝血不足表现故合用补肝汤，这便是辨证论治的体现，证同治同，证异治异。 摘自《袁红霞临床经验集》 |
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