穿过DRG的DIP：控费方式的花式升级还是中式妥协？

一、横空出世的DIP概念梳理：

1. 1.     来源：广州（2018）、淮安（2003）、厦门（2016）等地市已先后探索住院费用按病种分值付费工作，探索形成具有中国特色的DIP分值付费—医保付费方式。

2. 2.     运行机制：主诊断+手术（操作）形成自然分组，数据库来源于大量的主诊断与手术（操作）数据匹配，形成DIP数据库。鉴别于DRG，无相近资源或相近费用分组原则，每一个自然病例可能形成自然分组，DIP分组规模远大于DRG分组规模。

3. 3.     覆盖面： 可涵盖所有住院病例，不存在分组不透明、不可视问题。

4. 4.     英文全称：DIP：Big Data Diagnosis-Intervention Packet

二、既生瑜，何生亮？有了DRG，为什么还要DIP？

DRG支付在中国的艰辛历程，不管有多少成功的经验总结，有多少分组器可以形成或支撑某些公司的商业运营，但仍然无法忽略掉的是所遭遇的底层信息缺失所带来的硬伤。而这里的底层信息缺失来源于：

1. 基础的病历质量问题：根本就不是信息化建设不完整带来的，而是临床医生病历不及时书写或未及时完成而导致的。——而这涉及到深度的临床治理的责任问题。

2. 病历质量的书写问题：诊断与手术操作序顺，准确等问题，以及什么是规范诊断的问题——这背后涉及到病历责任的归属落实问题，写病历的人与病历上属名的人是同一个人吗？责任的层次是医院层面的质量责任还是法律责任？

3. 病历标准化的问题：编码及病历规范的技术层面问题——这部分必须是建立的前2项责任清晰的基础上，才能有效实现，而缺少前2项为支撑的话，病历质量的这3项问题，定然会层出不穷的花式漏洞，百花齐放。

4. 诊疗标准化的问题：同一个主诊断的病人，遇到不同的大夫，诊疗方案不同；而即使是一个病人，诊断清楚明确的前提下，遇到不同的大夫，诊疗方案仍然大概率不同；相同的往往是临床治疗过程边治边计费，全体过程不透明，完成治疗期望不可预知。以上所带来的直接后果则是同一主诊断病种诊疗费用不可预控。而分组的难点则更是可想而知的结果是：1.有分组权重的情况下，费用大概率超支，不确定因素大；2.无分组，而基于现有的费用来制定分组规则的话，容易带来分组不稳定或出错几率变大。

以上大致可能的错误原因，DRG遭遇分组器稳定的挑战成为必然，而分组的前提条件来源于诊疗项目和价格的稳定，区域之内形成的分组规则很难在其他经济条件的区域或省份进行复制，进而形成全国分组方案更是难上加难。——对于DRG分组方案全国胜利大会师的局面，我一直持谨慎的非乐观态度。

So,DRG在遭遇如此的尴尬境地的情况下（各试点省份的数据是否能全面反应底层的信息质量问题，我持观望态度），DIP的横空出世，成为必然。相较之，DIP的特点则是更具有因地制宜的特色：

1. 承认现实，哪怕是不合理的医疗历史行为。只要能取到完整的诊断+操作（手术）数据，对比既往大数据，则自成一组。

2. 现实控制法，既往数据测算病种平均费用，各病种均费的比值关系形成分值，按分值价格倒算控费。以分值单价来确保医保资金可控，资金总额不变，分值总额多则单价定，总额少则单价高。类似人民银行调整货币汇率的逻辑。一旦出现区域内各医院集中冲分值的现象，则带来分值贬值，出现区域内DIP分值通账。较之DRG的权重法，如出现区域内各医院集中冲点现象时，容易带来整体权重崩盘，DRG试点失败。

3. 对数据的要求低，对医疗专业的依赖度低，实施程度便捷提高，可覆盖整个住院患者。但同时，病种分值固定形成后，基于分值挑选病人变得更直接，同时缺少对于病种难度的评价及引导。（DRG分组机制也会存在推诿病人，但因为存在分组机制，推诿病人的选择有一定难度）。

三、未学走，不学跑，扎实追追踪好每一份病历，才是以不变应万变之道

   无论是DRG还是DIP或是未来的价值医疗付费，都是医保控费的一种手段。站在医保资金的安全角度，确定要求是医保资金可控，不确定因素是高度技术难度壁垒的医疗行为，而实施管控的逻辑则是管理方趋动信息优势方尽可能做到信息披露程度；因此，医保作为管控方，对医疗行为的披露和从费用为前提，平衡质量的角度进行控制，这是持续的管理常态。

站在医院视角上，以不变应万变的则是如何实现披露常态化来临时，披露对象不出现裸奔现象，简单说，每个出院患者都有一份能反应医疗客观事实、痕迹的病历，并且，与病历有关的属名方承担相应的法律责任。而医院方在管理行为时，不断的围绕这两项主旨责任落实。

先要有病历，而且是完整病历，病历追踪责任落实。而这应该是医院管理的底线逻辑。而这里的病历质量指的是原生态的病历质量，而非调校、修订、优化质量。光是这一点，在中国各级医院管理者是案头，都是文件和道理的正确以及现实的不断妥协，实践起来，争议极大。

图：服务人次法与DIP、DRG之对比关系

如何确保一个患者出院能有一份完整的出院病历，基于此建立相关的权重、积分评价机制，是之谓服务人次法的坚持。当我说出这句话时，是不是有恬不知耻打广告的嫌疑呢？即使有，我也不断坚持着我们的坚持。

如果说DIP是中国版DRG的妥协，那么我更愿意说，是我们中国的政策制定者在尊重事实的道路上迈出的难得可贵的一步，基于中国实践的伟大探索。医疗问题毫无疑问是个世界难题，来自于美国的DRG经验谛造了世界上最贵的医疗服务。但同时也提供了客观、显性化的医疗服务评价工具，为医疗管理的进步提供的可贵的参考经验。然则，中国这个超大国，各地医疗服务及医疗管理能力仍然处于相对传统、落后状态，长时间医疗服务能力的评价指标聚焦于经济数据、业务量数据、规模数据，医院长时间在自负盈ß亏的生存线上想尽一切办法、各显神通的创收、扩规模，从而忽视了对病历质量价值的关注。短时间要从创收经济逻辑上转变过来，成为患者利益与医院利益均衡的平衡收益原则，这个弯还需要一些时间，而这个时间则是用来补基础认知及基础能力的空白。在这个转变的过程中，如何输出一份合格、符合客观事实的完整病历，则是起步点。在这个起步线上，服务人次法的逻辑，希望能带给大家借鉴意义，我称之为：垫脚石！

亦善莫大焉！

【题后话】病历，病历，还是病历，病历即是医院管理的起点；同时，忠实记录医疗全过程，完整输出每一份出院病历是医生法定义务；再者，拥有一份反应临床客观事实的病历，是患者的基本权利。当以这个为基础的形式逻辑基本正确完成后，新一轮的利益博弈也并不会缺席，只是分层次分析问题，才能帮助问题更简单。 夜已深，碎碎念，唉！洗洗碎！！明儿见！