  刘茂才 1937年10月生，广东兴宁人，全国名中医、广东省名中医，主任医师 、教授、博士生导师。享受国务院特殊津贴，兼任中华中医药学会脑病分会终身名誉主任委员等，是国家人事部、卫生部、国家中医药管理局确定的第二批全国老中医药专家学术经验继承指导老师。擅长中医药诊治神经内科及其他内科疾病，如中风（脑梗塞、脑出血等）、眩晕、头痛、痴呆、癫痫、颤证、失眠、郁证等。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 【基本资料】 陈某某，34岁，男性，广东顺德人。 【发病过程】 于1981年8月28日下午三时，因昏迷在我院门诊候诊室而被送急诊室抢救，当时病者姓氏、病史不明，经腰穿脑脊液含血，拟诊为蛛网膜下腔出血，入院时神志不清，头颈脊柱及四肢无畸形，左上肢及腰骶部、双外踝部均有皮肤破损，双肺可闻痰鸣音。按脑血管意外给予中西药综合治疗，脱水、镇痉、止血、抗感染及物理降温等对症处理，但病情继续恶化。 【首诊证候】 首诊（1981.08.28）：病人以昏迷和抽搐为主要表现，有眼底和脑脊液出血，黑便，喉间痰鸣，舌有淤血，脉沉结。 辨为淤血夹痰浊蒙塞脑窍，内风旋动。治当破瘀涤痰，熄风宣窍。 拟方如下： 田七末3g，丹参20g，毛冬青20g，法夏12g，石菖蒲12g，郁金12g，羚羊骨30g，白芍15g，全蝎3g，益母草30g，日服1剂。 紧接着左眼眶周围、左耳上方出现瘀斑。同时，四肢抽搐增频，有时呈去大脑强直状态，喉间痰鸣。患者入院后出现体温波动、双肺干湿罗音，呼吸节律不整，多次出现潮式呼吸。血压不稳电解质紊乱，并出现黑便等症状。病者进行性贫血、消瘦。进院20余天后，病者才有亲属认领。继续加强支持疗法，30天后清醒。 【随诊过程】 二诊 清醒后发现病者声音轻度嘶哑，四肢有不对称性瘫痪，右侧肢体全瘫，左侧肢体肌力3级。近事遗忘，对外伤过程不能完全回忆。加强中药益气活血， 拟方如下： 黄芪45g，当归尾12g，红花12g，丹参20g，毛冬青20g，土虫9g，地龙12g，鸡血藤30g，杜仲18g，石菖蒲9g。服药后瘫痪各症迅速好转。 但于10月下旬，病者又出现鼻塞、喉痛、咳嗽、痰多、并逐渐出现吸入性呼吸困难，于11月9日明显增剧，鼾声大作，经间接喉镜检查见双侧声带外展麻痹。拟紧急气管切开，但亲属有顾虑，以及有关因素影响，在加强综合措施及作好应急处理下，采用针灸治疗，呼吸困难逐渐好转。 共住院112天，除遗留轻度声嘶、右下肢轻度垂足外，其他体征消失而出院。 【按语】 颅脑损伤是一种常见外伤，其发生率仅次于四肢损伤，占第二位，而病死率却居首位。脑干又为人类生命中枢之所在，脑干损伤的治疗效果，目前尚不满意，死亡率极高。 本例病者于外伤后出现长时间昏迷，有神经系统阳性体征，眼底出血，脑脊液含血，因此，脑挫裂伤的诊断当可确立。又根据病者事后的回忆，以及有关调查得知：病者是跳车摔倒，当时有无短暂意识障碍却不甚清楚，但仍能步行前来就诊，在候诊过程中出现昏迷，至被人发现之时，已距离跳车时间约有五小时之久。从而表明病者昏迷不是伤后立即发生，而是有一定间隔时间，而且病人住院后持续昏迷，呼吸循环功能紊乱，高热，去脑强直，水盐紊乱，消化道出血，营养状况极差，病程经过，极为险恶，但终于运用中西医内科综合疗法而抢救成功。 其成功因素当然是多方面的，其中中药治疗功不可没，从中医角度，患者昏迷抽搐，乃至醒后智能低下，肢体瘫痪，主要为痰瘀闭阻清窍脑络所致。因而早期给予熄风定痉、涤痰开窍为主，清醒以后则以益气祛瘀活血通络为主。熄风定痉可以减轻脑的氧耗量，改善脑水肿；涤痰既可帮助清除呼吸道分泌物，改善脑缺氧，而根据报道许多化痰药又有直接镇静镇痉作用，从而亦间接改善脑缺氧。有如南星煎剂有明显镇静作用，能够延长戊巴比妥催眠作用时间，并能提高动物电痉挛阈。当昏迷清醒后，患者近事遗忘，肢体瘫痪，给予益气活血的补阳还五汤之后，症状迅速好转，对中枢神经功能的恢复起良好作用。 所以刘教授认为中药的治疗对促进昏迷清醒，减少外伤后遗症是起了一定作用的。后期呼吸困难紧急关头，针灸的作用功不可没，给予每天2~3次的针灸治疗，确实有较好的作用。 ■ |
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