【原】“肝气虚则恐”的临床应用心得

医  案

某，男，28岁。

2019年1月8日初诊  

入冬则勃起困难三年。

16年曾在我处求医治疗，中药治疗半年左右，能完成同房，后自行停药。今入冬后复见此症。自觉勃起与气温有关，天愈寒则愈差。工作亦颇烦心。若同房失败则烦躁，现有晨勃，约2度。欲同房时则不能勃起，易紧张。易心悸，素如是，今年尤甚，且易发怒。

脉沉细，舌淡嫩，苔薄白。

诊断：阳痿病，血虚肝郁

治法：养血疏肝

四物汤加减

当归20g      炒白芍12g    阿胶珠9g

枸杞子20g  菟丝子20g    柴胡5g

川芎6g       熟地黄30g    蜜甘草6g

共7剂

补血海、足三里、神门，脐针。

2019-1-22  

同房两次，硬度颇佳，可达四度。同房时间可达5分钟。

脉沉细。舌淡略青而嫩。苔薄白。

当归30g    炒白芍12g   阿胶珠9g

枸杞子20g  菟丝子30g   川芎6g

熟地黄30g  蜜甘草6g

共7剂。

补血海、足三里、神门，脐针。

分   析 

       本患者发生勃起困难已有三年。每入冬则发病。经曰：“阴胜则身寒……能夏不能冬”，加之以阳痿不举为主证，舌淡嫩而脉沉细，或以为肾阳不足之证，当温肾壮阳为治。然其人颇烦心，易紧张而怒，易心悸。实乃血虚不养，肝不能疏，郁结为病。《灵枢·本神》曰：“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐”，适此证耳。

患者所诉诸症，并没有惊恐的见证，

为什么说这是一个“肝气虚则恐”的病机呢？

      患者自幼即易紧张而怒，易心悸，此即是血虚明证。

      五脏与血之关系最密切者，无非心肝。心主血，肝藏血，若血虚则心失所养而悸，肝失所柔则郁怒，表现为紧张易怒。再者，患者每次同房失败时即倍感烦燥，其标证似为肝经郁火，其实不过是恐于再次失败而已。舌淡嫩，脉沉细正是血虚之象。故当以养血疏肝治之。

     患者自幼血虚，体质如是，当以重剂投之。故用重用熟地为君，大补肝肾精血，取乙癸同源之意；臣以当归、白芍养肝血以治其本，尤嫌力之不足，再加阿胶血肉有情之品加强填补精血之功，佐以枸杞子、菟丝子平补肝肾精血，更有起阳之用。稍佐柴胡、川芎疏通肝经气血，毕竟血足则肝自能疏，无须重用疏解之剂。炙甘草调和诸药，共奏养血疏肝之功。加用针补血海、神门以养肝、心二经。脾化水谷以生气血，故补足三里以健脾胃，生气血。

      加减治疗两周，果获良效。

      然肝血非能速生，原方再加重养血之力，而减疏泄之品，冀其缓缓见功。   

人之七情，生于五脏气化

     《素问·阴阳应象大论》曰：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”故而七情亦名之七气。其气上者，则为怒；其气下者，则为恐；其气出而缓者则为喜，其气入而急者则为悲。肝气性升，故能主怒，然肝气不足，则气不能升而反降，故恐；肝气太过，则气升太过而不降，故怒。此即“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，实则怒”的病机所在。而此处所谓肝气，系指五脏之气而言，非气血之气。《素问·调经论》曰：“血有余则怒，不足则恐。”可见，此处肝气虚应当主要是指肝血虚而言。即如张志聪集注所云：“盖肝藏之神魂不足。故意恐惧也。”

      而我们对于恐的认识，亦当仔细辨析。我们一般所说的恐，多以为要有两股战战，心中怵惕等等表现。其实则不然。人之焦虑，多由惊恐而生。DSM－V的焦虑疾病，就包括恐惧和焦虑两种情况。概而言之，对于已经发生的威胁的心理反应称为恐惧，而对将要发生的威胁之恐惧心理，即是焦虑。照此理解，那么当今社会的各种焦虑可能都与恐惧有关。肝血不足，则易生恐惧，表现为病人对外界自然和社会环境的处理能力下降，更容易出现情绪波动，甚至焦虑、易怒、烦燥等症状。这正是“勇者气行则已，怯者则著而为病”在情绪适应能力方面的例证。这种情况下，一味疏肝是不可取的，要充分考虑到“肝气虚则恐”的可能性，观其脉证，是否有血虚之象，而以养血疏肝之法治之。