急性心律失常的诊治流程 1、病史采集和体检要突出重点:既往有无心脏病?既往有无类似发作?本次发作的时间? 2、查体:应集中于判定有无血流动力学障碍:血压,意识,胸痛,心衰。 3、处理原则: ①原发疾病和诱因的治疗; ②终止心律失常:有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍,终止心律失常成了首要和立即的任务; ③改善血流动力学状态:有些心律失常不容易立刻终止,但快速的心室率会使血流动力学状态恶化,减慢心室率可使病人情况好转,如快速房颤、房扑; ④处理与心律失常有关的问题。 5、心律失常的处理存在治疗矛盾,其处理原则是优先顾及主要矛盾方面。 ①血压低,需要用胺碘酮; ②需要用平时心动过缓,发生快速房颤; ③心律失常时抗心律失常药,存在心衰; 室上性心动过速的处理 (1)阵发性室上性心动过速的处理 ①刺激迷走神经 a:Valsalva动作;b:刺激咽喉;C:颈动脉窦按摩; ②药物 a:维拉帕米;b:普罗帕酮;c:腺苷 d:西地兰;e:其他β受体阻滞剂、胺碘酮; ③食道调搏 药物无效或有禁忌时用; ④同步直流电复律 心衰、严重心绞痛、低血压时。注意用了洋地黄不应电复律,易室颤。 (2)房颤处理:节律控制还是室率控制? ①节律控制:转复并维持窦性心律; ②室率控制:不进行转复,仅控制房颤时的心室率; 根据症状确定治疗策略:对于大多数患者:紧急控制患者的心室率;对于症状比较严重的患者:考虑恢复患者的窦性节律。 心房颤动复律流程 心房颤动或扑动:控制心室率 1、合并心衰:静脉用西地兰0.4-0.8mg;静脉胺碘酮:静脉负荷,5~7mg/kg静注30-60min(不要快!),然后以1mg/min持续静滴,直至室律控制后可直接停药。 2、不合并心衰、低血压、预激:非二氢吡啶类钙拮抗剂(地尔硫卓、维拉帕米)。 预激伴房颤/房扑 一般情况下,应立即电转复;若考虑药物治疗时: (1)心功能正常者:普罗帕酮、胺碘酮; (2)心功能受损者选择胺碘酮; 禁用洋地黄,钙通道阻滞剂(如维拉帕米,地尔硫卓)。 室性心律失常处理 1、非持续性室性心律失常处理 室早,短阵室速的处理,有以下三种类型: (1)原发病,诱因的处理。放在首位 ①心肌梗死再灌注治疗 ②急性心衰的纠正 ③纠正电解质紊乱,低氧等内环境紊乱 (2)室早若非有血流动学影响,不诱发更严重的心律失常,可以观察,不处理 (3)经基础疾病的处理后仍有较多。复杂室早,或造成血流动力学改变,可使用抗心律失常药胺碘酮(用法见后) 2、血流动力学稳定的单形室性心动过速 有症状的持续单形室性心动过速,可首先用抗心律失常药-胺碘酮 ①胺碘酮用法:负荷剂量+静脉滴注维持; ②静脉负荷:150mg用5%葡萄糖稀释,10分钟注入。需要时10~15分钟后可重复150mg ③静脉维持:1mg/min,维持6小时;随后以0.5mg/min 维持18小时 第一个24小时内用药一般为1200mg最高不超过2000mg。不建议使用利多卡因 3、多形性室速 血流动力学不稳定者应按室颤处理;血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长,伴QT延长者为尖端扭转性室速(TdP)Tdp发作常有“短-长-短”现象;不伴有QT延长者为多形性室速。二者的鉴别十分重要,将直接影响急诊处理 4、长QT引起扭转性室速的处理 停用以一切可引起QT药物:病史,医嘱-穷追不舍静脉补镁; 静脉补钾,最好补到4.5-5.0mmol/L; 提高心率:a心动过缓者可用临时起搏器(起搏频率超过90次/分);b等待起搏时可用提高心率的药物,如阿托品,异丙肾上腺素。注意:胺碘酮等抗心律失常药属于禁忌! |
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