心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。 ③引起血流动力学不稳定,造成血压下降、休克、心力衰竭、黑朦、晕厥、猝死等临床表现。 约有2%的急诊病人有过心动过速主诉 宽QRS波心动过速占10%,其中超过半数为室速 窄QRS波心动过速占90%,其中房颤45%、室上速35%、房扑8% 过缓性心律失常: -窦性心动过缓 -心脏骤停 -高度或三度房室传导阻滞 过速性心律失常: -心动过速(室上性-窦性、房性、交界性及室性) -房颤及房扑 -心室颤动及扑动 频发早搏 几乎所有的心脏生理性或病理性改变均可导致。常见的有: -心脏机械刺激(心导管术、起搏器导管、邻近部位的插管) 1、终止心律失常—抗心律失常药物治疗、体外心脏除颤器电复律、急诊导管消融治疗 2、改善血流动力学状况,增加或减慢心室率,包括药物、人工心脏起搏器治疗等。 3、积极治疗原发性疾病或纠正病因:电解质紊乱、心肌缺血、心肌炎等。 1、房性、室性心律失常均可用 III类:胺碘酮(可达龙)、索他洛尔(施太可) IA类:普鲁卡因胺 IC类:普罗帕酮(心律平) II类:普萘洛尔(心得安)、倍他乐克 2、主要用于房性或室上性心律失常 IV类:维拉帕米(异博定) V类:洋地黄(西地兰)、腺苷(ATP) 3、主要用于室性心律失常 IB类:利多卡因、苯妥英钠、溴苄胺 1、窦性心动过缓<60次/分 2、窦性停搏 3、高度或三度房室传导阻滞 缓慢性心律失常的治疗: 无明显症状者—>45bpm,通常不需要特殊治疗 急诊处理 有症状者—植入起搏器治疗VVI,DDD 平均心率<45bpm,最大HR<90bpm 停搏时间>3秒 快慢综合征:植入起搏器后+抗心律失常药物 1、室上性心律失常—心率>150次/分以上 ①快速心房颤动(Af)及房扑(AF) ②室上性心动过速 -房室结折返型心动过速(AVNRT) -房室折返型心动过速(AVRT) -房性心动过速 2、室性心律失常 ①室性心动过速 ②部分室性早搏(频发、成对、成串) 1、了解掌握关键信息 是否具有血流动力学紊乱——涉及是否需要紧急电复律 是否已经发生血栓并发症——涉及溶栓、抗凝治疗 年龄大小——涉及是控制心率还是药物复律 2、需要立即复律的病人: -房颤发作48小时内,血流动力学紊乱者,心超排除血栓 -预激综合征合并房颤、旁道快速下传(禁用洋地黄、β受体阻滞剂及钙拮抗剂 仅阻断房室传导,加重病情) 图:预激综合征合并房颤 3、房颤的复律 ①电复律(2016年ESC房颤指南) 静注可达龙150mg、签字、吸氧、心电监护、安定10-20mg iv 、100-200J R波同步直流电(负极心尖部、正极右上胸部)除颤、可重复3次。术后心电、血压监护。 ②药物复律 -胺碘酮静脉注射 -普罗帕酮静脉注射 4、心室率控制 ①常用的方法 1)心室率>110次/分,优先静脉用药 -心功能差:西地兰0.4mg+NS20ml iv,30min后可重复,同时口服地高辛0.25-0.125mg,QD 2)心室率<110次/分,优先口服用药 -地高辛0.25-0.125mg,QD+倍他乐克12.5-25mg bid ②房颤控制心室率的药物选择 -预激综合征(WPW):Procainamide、Ibutilide 5、房颤急诊中血栓并发症的防治 ①房颤复律的抗凝—前三后四 -常用华法林、达比加群酯、利伐沙班、艾多沙班 ②房颤血流动力学不稳定、禁忌复律的抗凝 -静脉注射肝素,ATPP延长1.5-2倍后复律,再抗凝4周。 1、药物治疗 ①药物选择 -心功能受损者选用洋地黄、可达龙(IIb) ②终止室上性心动过速的治疗 1)腺苷与钙通道拮抗剂 2)洋地黄与β受体阻滞剂 3)IA、IC及III类药物应用 4)其他药物:兴奋迷走神经的药物依酚氯铵:3-5mg iv,升压药苯肾上腺素 0.5-1mg iv 甲氧明 3-5mg iv 心肌梗塞、高血压等禁用 2、非药物治疗 ①刺激迷走神经的方法 ②电除颤治疗 ③急诊射频消蚀治疗 可选药物种类 静脉用药: IB类:利多卡因 IC类:普罗帕酮(心律平) III类:胺碘酮(可达龙) II类:倍他乐克 IV类:维拉帕米(异博定) 急诊常用药物 祛除病因及镇静药物应用、抗心律失常药物治疗 5、异博定(维拉帕米)5-10mg iv -除非发生了室颤,否则不主张电复律! 1、急诊心律失常首先要区分缓慢性、快速性心律失常 2、处理原则以纠正血流动力学紊乱、缓解症状为首选 3、缓慢性心律失常:异丙肾、阿托品、临时起搏器为主要治疗方法 4、快速性心律失常: -药物治疗:心功能异常-胺碘酮、正常-普罗帕酮 5、积极纠正病因,防治并发症也很关键
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