秦医生观察丨糖尿病肾病治疗新进展

糖尿病的发生率和患病率在世界范围内逐年递增，而糖尿病肾脏病（DKD）作为常见的糖尿病慢性并发症，也是引起终末期肾病（ESRD）的主要原因。早期防治、控制尿蛋白升高和延缓DKD的进展对提高糖尿病患者存活率和改善生活质量具有重要意义。

糖尿病肾病

发病率和危害

无论1型还是2型糖尿病，约30%的患者会出现蛋白尿，超过20%的患者出现肾功能损害。在世界多国，糖尿病肾病（DKD）是引起终末期肾脏病（ESKD）的主要病因，美国约为47%，马来西亚、新加坡等国甚至超过60%以上。

我国这几年因为糖尿病所导尿毒症的比例也在逐渐升高。此外，罹患糖尿病肾病还会显著增加心脑血管事件（冠心病，心肌梗塞，脑梗塞等）的风险。因此预防和治疗糖尿病肾病（DKD）对于糖尿病患者至关重要！

糖尿病肾病

诊断要点

2020年美国糖尿病协会（ADA）更新了《糖尿病医学诊疗标准》，该指南指出糖尿病肾脏病（DKD）是糖尿病患者的常见慢性并发症之一，是指由糖尿病引起的慢性肾脏病（CKD）。

表现为尿蛋白水平升高（尿白蛋白肌酐比值≥30mg/g）和（或）估算肾小球滤过率（eGFR）<60ml·min^-1·（1.73m²）^-1并持续超过3个月，同时排除其他病因CKD而作出的临床诊断。

糖尿病肾病

监测和血糖控制目标

对于糖尿病患者推荐进行尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和eGFR监测，有条件的患者应每年至少监测两次尿蛋白和eGFR以指导治疗。合并蛋白尿和肾功能不全的患者应每三个月复查一次。

糖尿病早期患者应加强血糖控制，糖化血红蛋白控制目标为7.0%甚至更低（6.5%），以减少DKD进展。强化降糖可改善糖尿病患者的肾脏结局，新发的白蛋白尿几率降低30%，终末期肾病减少65%。

糖尿病肾病

治疗进展

SGLT2抑制剂为治疗带来新希望

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SGLT2抑制剂的全称是“钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）”，是最近20年来糖尿病治疗领域最重要的进展之一，该药物通过抑制肾小管重吸收葡萄糖、促进葡萄糖从尿液中排出而发挥作用。

研究显示有降血糖、降血压、减体重、降尿酸，减少心脑血管和肾脏事件等多重作用。

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在近期发表的研究中，无论达格列净（DAPA-CKDIII期研究），恩格列净（EMPA-REG研究）还是卡格列净（CANVAS研究）均显示能使伴有蛋白尿的糖尿病患者的肾功能恶化风险和心血管疾病风险降低40%以上。

而且DAPA-CKD研究还显示无论是否合并糖尿病，达格列净均可显著降低CKD患者肾功能恶化和死亡风险。

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新的指南推荐已有糖尿病肾病（肾功能3期及以下，微量白蛋白尿或蛋白尿）的患者使用SGLT2抑制剂作为首选降糖药。

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由于服用该类药物后，尿糖会增加，所以既往一直担心患者发生尿路感染的风险会增加。但是近期的研究显示大多数患者服用SGLT2i后无尿路感染风险。

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目前暂不推荐CKD3b-5期的患者使用该类药物。

（eGFR<45ml/min/1.73m²）

GLP-1RA为肥胖患者提供新选择

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GLP-1RA的全称是“胰高血糖素样肽-1受体激动剂”，是一类有可能预防糖尿病肾病的抗糖尿病药物。

GLP-1是一种肠促胰岛素激素，在食物摄入时能够刺激胰岛素分泌，其类似物被用于糖尿病的治疗。

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在临床研究中，接受GLP-1RA治疗的患者心血管事件、死亡风险、肾脏受累（新发持续性大量白蛋白尿）风险显著下降（降低22-36%），使用药物后患者体重也能显著降低。

还有一些研究发现与胰岛素相比，接受GLP-1RA治疗的患者eGFR下降≥40%或ESRD发生风险下降了一半。

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最新的指南推荐：具有高危或已确诊的动脉粥样硬化性心血管疾病、慢性肾脏病或慢性心衰的糖尿病患者，特别是肥胖的患者可以优先使用GLP-1RA类药物，可以考虑GLP-1RA作为注射治疗首选。

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大多数GLP-1RA可用于轻、中度肾功能不全患者；利拉鲁肽可用于透析前的患者。（GFR>15ml/min/1.73/m²）

RASi的地位不容动摇

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RASi是“肾素-血管紧张素系统抑制剂”的简称，临床上常用的是沙坦类（ARB）和普利类（ACEi）药物。

这类药物能通过降低肾小球压力和肾小球超滤，减轻氧化应激、炎症和纤维化起到保护肾脏的作用。

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多项研究结果显示RASi能显著减少蛋白尿，降低糖尿病患者肾功能恶化、死亡以及ESKD的风险。

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对伴有DKD，尤其是白蛋白尿的患者，应首选RASi作为降压药，即使肌酐轻度增加（＜30%）也无需停用RASi。

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为了达到最佳效果，指南推荐RASi剂量应逐渐增加至患者能够耐受的不引起不良反应（高钾血症或急性肾功能不全）的最大剂量。

伴有蛋白尿的糖尿病患者，即使血压正常或者使用小剂量RASi后血压控制良好，也应逐渐增加RASi的剂量以获得更好的治疗效果。

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但是需要注意，目前不推荐ACEi与ARB联合使用，因为会增加不良事件风险，如高钾血症和急性肾损伤。

在服用RASi这类药物时应定期检查肾功能，出现严重腹泻血压降低时也应及时停药。此外，患者肌酐水平超过3mg/dL时应停用这类药物。

血脂的调控需更加严格

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心血管疾病（CVD）是糖尿病肾病患者的主要死亡原因，血脂异常是糖尿病患者出现CVD事件的主要因素。

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指南推荐有动脉粥样硬化性心血管疾病病史或eGFR<60ml/min-/1.73 m²的糖尿病患者是极高人群，应该将低密度脂蛋白（LDL-C）水平控制在<1.8mmol/L。

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而欧洲的糖尿病治疗指南中甚至建议伴有糖尿病或3~4期CKD的患者，LDL-C应控制在1.4mmol/L以下。

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在国内外各大指南中推荐使用他汀或他汀联合依泽麦布对患者血脂进行调控。由于这个标准相对较低，所以几乎所有的糖尿病合并CKD的患者均应长期接受他汀类药物的治疗。

低蛋白饮食和生活方式干预很重要

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新的糖尿病治疗指南推荐，糖尿病合并慢性肾脏病的患者应合理控制蛋白摄入量，约0.8g/kg/d，同时辅以α酮酸制剂。当患者合并严重CKD时，应进一步限制蛋白质的摄入量（0.4g/kg/d）。

与较高水平的蛋白质摄入相比，这一标准可有效延缓GFR的下降，推迟患者进展至终末期肾病（尿毒症）。

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患者应限制盐的摄入，每日应＜6g/d，合并高血压、心衰、浮肿的患者甚至要求更加严格。鼓励增加食物纤维的摄入，有条件的患者可以适当摄入富含不饱和脂肪酸的鱼油和益生菌。

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其它生活方式的干预包括合理运动、戒烟、减轻体重等。其中控制体重对于控制血糖、血压、减少心脑血管并发症，延缓肾脏病进展都非常重要。

指南推荐对于肥胖的患者应鼓励减肥，并使用可以帮助减重的药物，例如二甲双胍、SGLT2抑制剂（列净类药物）、GLP-1RA类药物（利拉鲁肽等）。

总结

近年来糖尿病肾病在治疗上取得了很多的成果，出现了很多能改善患者整体预后并降低心脑肾并发症风险的药物，在新临床研究、新药物、新指南的不断更新和推进下，糖尿病肾病的诊疗与管理一定会得到进一步的优化，从而让更多的患者受益。