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我国慢性肾脏病（CKD）患者超过 1.3 亿，居全球首位[1]。其中 2 型糖尿病（T2DM）相关 CKD 成为导致我国 CKD 负担的主要原因[1]。T2DM 相关 CKD 患者同时面临肾病进展和心血管高风险[2,3]。基于血糖、血压和血脂的管理背景下，患者仍然面临较高的肾心残余风险[4,5]。T2DM 相关 CKD 管理，路在何方？ 作为全球首个获批用于 T2DM 相关 CKD 治疗的非甾体高选择性盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）——非奈利酮能够直接作用于肾心靶器官，通过直接阻断盐皮质激素受体（MR）过度激活发挥抗炎抗纤维化作用，从而为患者带来明确的肾心获益，填补了治疗领域空白。 在国内上市仅半年，非奈利酮就纳入国家基本医疗保险药品目录，并在 3 月 1 日落地执行。2023 MRA 多学科肾病论坛暨非奈利酮全国医保上市庆典于 3 月 16 日在广州隆重开幕，来自肾脏病、内分泌治疗领域的学术带头人齐聚一堂，共同分享非奈利酮的前沿进展和用药体会，探讨 T2DM 相关 CKD 全方位、多学科的管理思路。 本次会议由南方医科大学南方医院侯凡凡院士和中山大学附属第一医院李延兵教授作为大会主席，主持全场会议。  南方医科大学南方医院侯凡凡院士  中山大学附属第一医院李延兵教授 拜耳中国糖尿病治疗领域销售总监姚雪蕾女士莅临现场，并做了精彩致辞。  拜耳中国糖尿病治疗领域销售总监姚雪蕾女士 中山大学附属第一医院陈崴教授、南方医科大学南方医院薛耀明教授、广州市第一人民医院秦曙光教授、广州医科大学附属第一医院肖洁教授作为大会讲者，从作用机制、循证证据以及指南推荐等角度深入剖析了非奈利酮的临床价值。大会也邀请到 10 位肾内科、内分泌科领域的专家学者，就 T2DM 相关 CKD 的临床管理需求、非奈利酮的问世对治疗策略的影响以及临床应用前景进行多学科、多视角的「非凡对话」。 陈崴教授：非奈利酮推动 CKD 管理跃上新台阶 CKD 管理已上升为国家战略，需要重视早筛早诊早治，推动 CKD 管理关口前移。在采取生活方式干预，以及控制血糖、血压、血脂进行综合管理的基础上，同时使用肾素血管紧张素抑制剂（RASi）、钠葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）等药物改善血流动力学和代谢，患者仍面临较高的肾心残余风险[4,5]。 非奈利酮可抑制 MR 过度活化，发挥抗炎抗纤维化作用，进而直击疾病本质，带来肾心双重获益[6-8]，填补领域空白，推动 CKD 管理跃上新台阶。  中山大学附属第一医院陈崴教授 薛耀明教授：非奈利酮为广泛的 T2DM 相关 CKD 人群谱写非凡乐章 FIDELITY、FIDELIO-DKD 和 FIGARO-DKD 研究三项大型临床 Ⅲ 期研究证实，非奈利酮为 T2DM 相关 CKD（G1～G4 期）广泛人群带来明确肾心获益和良好的安全性[9-11]。在上述研究中，非奈利酮不良反应发生率与安慰剂组相当，无性激素相关不良反应，高钾血症可控，且导致永久停药的高钾血症发生率低[9-11]。 如果以乐章作为比喻，上述三项研究就好比交响曲、奏鸣曲和变奏曲，非奈利酮通过一系列的临床研究谱写了一首非凡乐章，为 T2DM 相关 CKD 管理带来一场「科学」与「艺术」的交融，为临床治疗带来新的选择。  南方医科大学南方医院薛耀明教授 秦曙光教授：溯本求源，非奈利酮创新机制开启治疗新标准 MR 过度活化导致的促炎和促纤维化作用，是 CKD 进展和心血管风险增加的关键因素[12]。MR 活化受肾素血管紧张素系统（RAS）途径、非 RAS 途径（肥胖、高盐摄入等）等多通路调控[6-8]，仅抑制 RAS 无法充分阻断 MR 活化[8]。 新型 MRA 非奈利酮对 MR 选择性高，强效抑制 MR[13]，可以直接阻断 MR 过度活化导致的炎症纤维化因子表达，进而发挥抗炎和抗纤维化作用[14]，且肾心靶器官分布均匀，性腺无分布[13]，安全性更佳，推动 T2DM 相关 CKD 治疗策略升级。III 期研究也表明，非奈利酮在亚洲人群中可显著降低肾脏及心血管复合终点分别达 29% 和 20%，为亚洲患者带来更多肾心获益[9-11]。随着非奈利酮纳入国家医保，未将也将惠及更多中国患者。  广州市第一人民医院秦曙光教授 肖洁教授：降低肾心双风险，非奈利酮获指南「A 级」推荐 近年来，美国糖尿病协会（ADA）发布的《糖尿病医学诊疗标准》更为重视 CKD 管理，CKD 管理自 2022 年指南开始即单独成章。2023 版《糖尿病医学诊疗标准》强调 T2DM 相关 CKD 治疗需要综合管理，多机制药物联合有助于患者最大化获益[15]。 基于多项临床研究显示非奈利酮可带来显著的肾心获益和良好的安全性，在 2023 版 ADA 指南强调新型非甾体 MRA 直接肾心保护的重要地位，非奈利酮获得「A 级」推荐用于糖尿病相关慢性肾病患者，以延缓慢性肾病进展，同时降低心血管事件风险，与 RASi、SGLT2i 获得同等级别推荐，同时推荐联合治疗可以实现最大化获益[15]。  广州医科大学附属第一医院肖洁教授 讨论环节 在第一场「非凡对话」讨论中，本次大会主席侯凡凡院士和李延兵教授作为主持人，与众位专家就 T2DM 相关 CKD 的临床管理需求、非奈利酮的问世对治疗策略的影响展开讨论。 杨琼琼教授 对于 T2DM 相关 CKD 应早筛查、早诊断、早治疗，尤其是亚洲 T2DM 患者更需关注肾病风险。在 RASi 治疗的基础上，新型 MRA 非奈利酮可带来显著的肾心获益。  中山大学孙逸仙纪念医院杨琼琼教授 刘岩教授 与传统 MRA 相比，非奈利酮独具创新结构，直接阻断 MR 过度活化，抗炎抗纤维化作用强，安全性更好，可降低 T2DM 相关 CKD 肾心双风险。同时，在临床实践中要落实多学科的综合管理。  广州市红十字会医院刘岩教授 梁波教授 从 FIDELIO 中国亚组数据中，我们欣喜地看到中国人群相较总体人群，表现出更优的肾脏获益趋势，肾脏复合终点风险显著降低达 41%，30 个月后 NNT = 8，因此非奈利酮是为中国肾病患者而来的创新有效的解决方案。在进入医保后，期待 Ⅳ 期临床研究带来更多证据。  广州医科大学附属第三医院梁波教授 陈宏教授 非奈利酮通过直接阻断 MR 过度活化导致的炎症纤维化因子表达，可强效抑制肾脏和心脏炎症和纤维化，颠覆了对于 CKD 治疗的传统认知，推动了治疗策略升级。  南方医科大学珠江医院陈宏教授 曾龙驿教授 糖尿病肾病发病机制复杂，非奈利酮针对其机制治疗，能够改善预后，其 III 期临床试验结果令人鼓舞。 中山大学附属第三医院曾龙驿教授 李延兵教授总结道，T2DM 相关 CKD 进展快，治疗难度大，面临极大挑战。目前已经有 RASi、SGLT2i 和非奈利酮多种药物为疾病管理提供治疗手段，在临床中也观察到非奈利酮能够显著降低患者的尿蛋白。侯凡凡教授指出，对于 RASi、SGLT2i 和非奈利酮的应用，是三药同时联合起始还是阶梯治疗，未来需要进一步探索。 在第二场「非凡对话」讨论中，广州中医药大学附属第一医院汤水福教授和南方医科大学南方医院王国保教授作为主持人，与众位专家就非奈利酮的临床治疗地位、合理用药及未来应用前景展开讨论。 王文健教授 我国 T2DM 相关 CKD 患病率高，需要引起高度重视。非奈利酮 III 期临床研究人群庞大，覆盖 CKD G1～G4 的广泛人群，循证证据充分，是 T2DM 相关 CKD 治疗的新选择。选择合适的人群，尽早使用非奈利酮尽早获益显得十分重要。 广东省人民医院王文健教授 赵玲教授 糖尿病患者控制血糖的目的主要是延缓并发症的发生发展。RASi、SGLT2i、GLP-1RA 能够一定程度地改善患者的蛋白尿和肾功能水平，而非奈利酮也成为新的治疗手段，受到指南强烈推荐，需要在临床中进行更多的实践。 广东省中医院大学城医院赵玲教授 王立新教授 非奈利酮具有明确的降低蛋白尿、降低肾心疾病风险进展的证据，临床中应该选择合适的患者应用，目前已有一位患者使用非奈利酮治疗了 4 周，效果满意。 广东省中医院芳村医院王立新教授 陈定宇教授 对于 T2DM 相关 CKD 患者，如已经使用 RASi，可尽早联合使用非奈利酮。使用过程中注意监测血钾和 eGFR 变化。 广州市第一人民医院陈定宇教授 曾春平教授 非奈利酮的使用应该选择合适的 T2DM 相关 CKD 患者，重点关注血钾水平的变化。 广州医科大学附属第五医院曾春平教授 最后，汤水福教授指出，在 III 期临床试验中非奈利酮表现出良好的肾心获益和安全性，未来在不伴糖尿病的 CKD 患者可进一步探索其应用价值。王国保教授认为，非奈利酮是除 RASi、SGLT2i 之外，治疗 T2DM 相关 CKD 的又一新选择，非奈利酮较传统 MRA 的获益更明确，不良反应更少，实践中对于血钾 ＞ 4.8 mmol/L 的患者谨慎使用。 南方医科大学南方医院王国保教授 广州中医药大学附属第一医院汤水福教授 中国 T2DM 相关 CKD 的管理任重道远，路在何方？2023 MRA 多学科肾病论坛暨非奈利酮全国医保上市庆典交出答卷，非奈利酮作为全球首个用于 T2DM 相关 CKD 治疗的非甾体高选择性 MRA，为中国 T2DM 相关 CKD 的管理提供了全新治疗策略。非奈利酮直接作用于肾心靶器官，通过强效抑制 MR 过度活化，发挥抗炎和抗纤维化作用，从而带来了肾心双重获益，适用于广泛的 T2DM 相关 CKD 人群，并受到指南推荐。随着非奈利酮纳入医保并执行，未来也将惠及更多中国患者。 本文仅供医疗卫生等专业人士参考 内容策划：季慧敏 内容审核：李淳 参考文献 [1]. 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